Artritis reumatoide en la mano y la muñeca

¿Qué es la artritis reumatoide en la mano y la muñeca?

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema inmunitario ataca la membrana sinovial, el tejido que recubre por dentro las articulaciones y envuelve los tendones. La sinovial inflamada, o sinovitis, produce dolor e hinchazón y, con el tiempo, erosiona el cartílago, el hueso y los ligamentos, y puede desgastar los tendones hasta romperlos.

La mano y la muñeca son las zonas que se afectan con más frecuencia, y a menudo las primeras. Es una enfermedad sistémica: afecta a varias articulaciones a la vez, suele ser simétrica y puede acompañarse de cansancio y de manifestaciones fuera de las articulaciones. Su tratamiento lo dirige el reumatólogo; el cirujano de mano interviene cuando aparecen problemas locales que la medicación no resuelve.

Síntomas

• Dolor e hinchazón de las articulaciones de los nudillos, de las articulaciones medias de los dedos y de la muñeca, con frecuencia en ambas manos.
• Rigidez matutina prolongada, de más de media hora.
• Engrosamiento blando en el dorso de la muñeca o de los dedos por la sinovitis de los tendones.
• Con la evolución, deformidades características: desviación de los dedos hacia el meñique, dedos en cuello de cisne o en ojal, prominencia de la cabeza del cúbito y hundimiento de la muñeca.
• Rotura tendinosa: incapacidad repentina para estirar el meñique o el anular, o para doblar la punta del pulgar, sin traumatismo.
• Hormigueo en los dedos por compresión del nervio mediano, ya que la sinovitis del túnel carpiano es habitual.
• Nódulos reumatoides bajo la piel, en las zonas de roce.

Causas y factores de riesgo

La causa exacta no se conoce. Intervienen una predisposición genética y factores ambientales, entre los que el tabaco es el mejor establecido. Es más frecuente en mujeres y suele empezar entre los 30 y los 60 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. No está causada por el uso de las manos ni por el trabajo.

El grado de daño en la mano depende sobre todo del control de la enfermedad: los tratamientos actuales, iniciados de forma precoz, han reducido de forma notable las deformidades graves que eran habituales hace décadas.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad corresponde al reumatólogo y se basa en la exploración, en los análisis de sangre, con marcadores de inflamación y anticuerpos como el factor reumatoide y los anticuerpos anti-CCP, y en las pruebas de imagen. En la consulta de cirugía de mano, la exploración valora cada articulación y cada tendón por separado, la estabilidad de la muñeca y el estado de los nervios. Las radiografías muestran las erosiones y la alineación, y la ecografía detecta la sinovitis activa y las roturas tendinosas antes de que sean evidentes.

Tratamiento

El pilar del tratamiento es médico: fármacos modificadores de la enfermedad, terapias biológicas y corticoides en los brotes, ajustados por el reumatólogo. Con un buen control, muchas personas no necesitan nunca cirugía en la mano.

A nivel local, ayudan las férulas de reposo para la muñeca y los dedos, la terapia ocupacional para proteger las articulaciones en las tareas diarias, las ayudas técnicas y las infiltraciones de corticoide en una articulación o vaina tendinosa concreta cuando la inflamación persiste a pesar del tratamiento general.

¿Cuándo es necesaria la cirugía?

La cirugía se plantea, siempre en coordinación con el reumatólogo, cuando:

• una sinovitis de la muñeca o de los tendones persiste meses a pesar del tratamiento médico y amenaza con romper los tendones;
• se ha producido una rotura tendinosa, que no se recupera sola y puede arrastrar a los tendones vecinos;
• hay una compresión nerviosa con pérdida de sensibilidad o fuerza;
• el dolor de una articulación destruida no se controla;
• una deformidad impide funciones básicas como la pinza o el agarre.

El objetivo es aliviar el dolor, prevenir daños mayores y recuperar función, no corregir la estética de la mano por sí misma.

Cirugía de la artritis reumatoide en la mano

Las intervenciones más habituales son:

• Sinovectomía y tenosinovectomía: extirpación de la sinovial inflamada de la muñeca, de las articulaciones de los dedos o de las vainas de los tendones, para aliviar el dolor y proteger los tendones.
• Reparación de roturas tendinosas: como los extremos están desgastados, suele recurrirse a transferencias tendinosas o a injertos, dentro de la cirugía de tendones. Es frecuente asociar la resección o estabilización de la cabeza del cúbito que ha provocado el desgaste.
• Descompresión nerviosa, como la liberación del túnel carpiano, con sinovectomía de los flexores.
• Artroplastia de los nudillos, con implantes que realinean los dedos y mejoran el movimiento en manos con deformidad avanzada.
• Artrodesis de la muñeca o de articulaciones concretas de los dedos y del pulgar, que elimina el dolor y da estabilidad a cambio de fijar la articulación.

Cuando es posible, se emplean abordajes de cirugía mínimamente invasiva para reducir la agresión sobre unos tejidos ya frágiles.

Recuperación

Varía según la intervención. Tras una sinovectomía, la mano se moviliza pronto con una férula de protección. Tras una transferencia tendinosa, se protege el tendón unas semanas y sigue un programa de rehabilitación para aprender a usar el nuevo tendón. Tras una artrodesis o una artroplastia, la inmovilización y la recuperación son más largas. La terapia de mano es esencial en todos los casos.

Las personas con artritis reumatoide cicatrizan de forma algo más lenta y tienen un riesgo algo mayor de infección, en parte por la medicación. Por eso el manejo de los fármacos alrededor de la cirugía se pacta con el reumatólogo, y el seguimiento es compartido. Un aspecto importante que se explica antes de operar es que la enfermedad continúa, y que la cirugía trata un problema concreto, no el conjunto de la artritis.

Especialista en artritis reumatoide de la mano en Barcelona

La Dra. Marta Martí Puente es especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología con dedicación a la cirugía de la mano y la muñeca. En consulta en Barcelona valora las manifestaciones de la artritis reumatoide en la mano de forma individual y en coordinación con el reumatólogo de cada paciente, desde las férulas y las infiltraciones hasta la sinovectomía, la reparación tendinosa o la cirugía de las deformidades cuando están indicadas.