Microcirurgie de la main

En quoi consiste la microcirurgie de la main ?

La microcirurgie est l’ensemble des techniques chirurgicales réalisées à l’aide d’un microscope chirurgical ou de loupes à fort grossissement, avec des instruments spécifiques et des sutures plus fines qu’un cheveu. Elle permet de réparer des structures d’un ou deux millimètres de diamètre, comme les nerfs digitaux, les artères et les veines des doigts, qui ne peuvent pas être traitées avec précision à l’œil nu.

À la main, ces techniques s’appliquent à la réparation des nerfs et des vaisseaux après des plaies, aux réimplantations de doigts ou de segments amputés, à la revascularisation de parties conservant une union partielle, et à la reconstruction de pertes de peau et de tissus par des lambeaux. C’est une discipline propre au sein de la chirurgie de la main et, dans de nombreux cas, elle se combine avec la chirurgie des nerfs périphériques et la chirurgie des tendons, car une même lésion touche souvent plusieurs structures.

Quand est-elle indiquée ?

La plus grande partie de la microcirurgie de la main se réalise dans le cadre de lésions traumatiques, souvent en urgence :

• les plaies avec section de nerfs de la main, qui provoquent une perte de sensibilité ou de mobilité ;
• les lésions d’artères qui compromettent la circulation d’un doigt ;
• les amputations complètes ou partielles de doigts, du pouce ou de segments plus importants ;
• les pertes de peau ou de tissus qui laissent exposés des tendons, des os ou des articulations et ne peuvent pas se fermer directement.

Elle est également utilisée de façon programmée dans la reconstruction de séquelles, dans la réparation différée des nerfs, dans l’extirpation de certaines tumeurs de la main proches des nerfs et des vaisseaux, et dans la couverture de pertes de substance après d’autres chirurgies.

Avant l’intervention

Dans une urgence, le temps est un facteur important, surtout lorsqu’il existe un compromis vasculaire. On examine la sensibilité, la mobilité et la circulation des doigts, des radiographies sont réalisées et la chirurgie se décide avec l’information disponible. S’il y a un fragment amputé, il doit être enveloppé dans une gaze humide, placé dans un sac fermé et maintenu au froid sans contact direct avec la glace. Il convient de se présenter à jeun, car l’intervention nécessite généralement une anesthésie régionale ou générale.

Dans la chirurgie programmée, l’évaluation est plus posée : les examens préalables sont étudiés, on définit quelle structure doit être réparée ou reconstruite, et les alternatives sont expliquées, y compris ce que l’on peut et ne peut pas attendre de l’intervention.

Comment se déroule-t-elle ?

Au microscope, le chirurgien identifie les extrémités de la structure lésée, les nettoie et les réunit par des sutures très fines. Dans la suture d’un nerf, on cherche à aligner les faisceaux internes pour que les fibres en régénération trouvent le bon chemin ; s’il manque un segment et que les extrémités ne se rejoignent pas sans tension, on interpose une greffe ou un conduit. Dans la suture d’artères et de veines, le flux sanguin est rétabli, et l’on vérifie que le doigt retrouve sa couleur et son remplissage capillaire.

Dans une réimplantation, l’ordre de travail est systématique : l’os est fixé, les tendons sont réparés, les artères, les nerfs et les veines sont suturés, et la peau est fermée. C’est une chirurgie longue qui exige une équipe entraînée et un hôpital disposant des moyens adéquats. Le Dr Martí Puente fait partie de l’équipe de Chirurgie de la Main / Equip Reimplants de la Corporació Sanitària Parc Taulí, où ce type d’urgences est pris en charge. La revascularisation suit les mêmes principes lorsque le segment conserve une partie de son union mais a perdu sa circulation.

Les lambeaux sont des portions de tissu avec leur propre vascularisation qui sont déplacées pour couvrir une perte de substance. Ils peuvent provenir de la main elle-même ou de zones proches, ou, dans des cas plus complexes, d’autres parties du corps, en unissant leurs vaisseaux par microcirurgie aux vaisseaux receveurs.

Récupération et suivi

Après une réparation microchirurgicale, la main est protégée par une attelle et surveillée étroitement pendant les premiers jours, en particulier la circulation lorsque des vaisseaux ont été suturés. Le tabac, le froid et la caféine sont évités pendant cette période car ils réduisent le flux sanguin. L’hospitalisation est habituelle après une réimplantation ou une revascularisation.

La récupération ultérieure est longue. Les nerfs se régénèrent à environ un millimètre par jour, de sorte que la sensibilité et la fonction musculaire peuvent mettre de nombreux mois à s’améliorer. La rééducation avec un thérapeute de la main est essentielle pour récupérer la mobilité, contrôler l’œdème et la cicatrice, et rééduquer la sensibilité. Les visites de contrôle se prolongent jusqu’à ce que l’évolution se stabilise.

Risques et limites

Outre les risques généraux de toute chirurgie, comme l’infection ou les problèmes de cicatrisation, la microcirurgie présente des risques spécifiques. La suture d’un vaisseau peut se thromboser et obliger à réintervenir, et une réimplantation ou un lambeau peuvent échouer malgré une technique correcte. La réparation d’un nerf ne garantit pas la récupération complète de la sensibilité ni de la force, et il peut rester une hypersensibilité, une intolérance au froid ou un névrome douloureux.

Il existe aussi des limites dans l’indication : toute amputation ne peut pas être réimplantée, et parfois une amputation bien régularisée offre une main plus fonctionnelle qu’une réimplantation de mauvais pronostic. Ces décisions sont expliquées avec franchise, au moment où il faut les prendre et avec l’information disponible.

Microcirurgie de la main à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la main, au poignet et à la microcirurgie. En consultation à Barcelone, elle évalue aussi bien les séquelles de lésions traumatiques que les cas nécessitant une reconstruction programmée, et explique dans chaque situation ce que peut apporter la microcirurgie et quelles en sont les limites.