Chirurgie des tendons de la main

En quoi consiste la chirurgie des tendons de la main ?

Les tendons sont les cordes qui transmettent la force des muscles de l’avant-bras aux doigts. Les fléchisseurs cheminent dans la paume à l’intérieur d’un système de poulies et ferment la main ; les extenseurs passent par le dos de la main et ouvrent les doigts. Leur fonctionnement dépend de leur capacité à glisser librement, sans frottement ni adhérence.

La chirurgie des tendons regroupe les interventions qui réparent un tendon sectionné ou rompu, libèrent un tendon coincé ou collé, ou remplacent sa fonction lorsqu’il ne peut plus récupérer. C’est une partie centrale de la chirurgie de la main et son résultat dépend autant de la technique que de la rééducation ultérieure.

Quand est-elle indiquée ?

Les indications les plus fréquentes sont :

• les plaies avec section d’un tendon, typiques des coupures par couteaux, verre ou outils dans la paume ou le dos de la main ;
• les ruptures fermées, comme le doigt en maillet, dans lequel l’extenseur se détache de la dernière phalange, ou l’avulsion du fléchisseur profond en serrant fort ;
• la raideur par adhérences après une lésion, une fracture ou une chirurgie antérieure, lorsque la rééducation ne parvient pas à récupérer la mobilité ;
• les tendons coincés dans leur gaine, comme dans le doigt à ressort ou la tendinite de De Quervain, qui se traitent par des chirurgies de libération spécifiques ;
• les ruptures par usure dans la polyarthrite rhumatoïde ou après une fracture du radius avec du matériel qui frotte le tendon ;
• la paralysie ou la perte définitive d’un tendon, où un autre tendon peut être transféré pour remplacer sa fonction.

Dans les sections aiguës, la réparation se réalise le plus tôt possible, dans les premiers jours. Dans les lésions fermées, certaines, comme de nombreux doigts en maillet, se traitent par attelle et ne nécessitent pas de chirurgie. La raideur et les séquelles ne s’opèrent que lorsque la rééducation a épuisé sa marge d’amélioration.

Avant l’intervention

L’examen permet de savoir quel tendon est atteint et si la section est complète ou partielle : chaque doigt a des mouvements précis qui dépendent de tendons précis. Dans les plaies, on évalue également la sensibilité et la circulation, car les nerfs et les artères digitales cheminent près des tendons fléchisseurs et sont souvent lésés en même temps. L’échographie aide dans les cas douteux et pour localiser l’extrémité rétractée du tendon ; les radiographies écartent des fractures associées.

En consultation, on explique le plan chirurgical, le type d’attelle qui sera utilisé ensuite et, surtout, l’engagement qu’exige la rééducation, car c’est la partie du traitement qui dépend le plus du patient.

Comment se déroule-t-elle ?

La chirurgie se réalise sous anesthésie régionale ou locale, selon le cas, et habituellement en ambulatoire.

• Réparation des fléchisseurs : on localise les extrémités du tendon, souvent rétractées vers la paume, et on les réunit par une suture résistante à plusieurs fils permettant de commencer à bouger rapidement. Les poulies qui maintiennent le tendon collé à l’os sont respectées ou reconstruites. Lorsqu’il y a lésion de nerfs ou d’artères, ils sont réparés dans le même temps par microcirurgie.
• Réparation des extenseurs : les tendons sont plus superficiels et plats ; la suture et l’immobilisation s’adaptent à la zone du dos de la main où s’est produite la lésion.
• Ténolyse : le tendon est libéré des adhérences qui le fixent aux tissus voisins et l’on vérifie, au bloc opératoire même, qu’il glisse de nouveau. Lorsqu’elle se fait sous anesthésie locale, le patient peut bouger le doigt pendant l’intervention.
• Greffes tendineuses : si le tendon est détruit ou que la réparation primaire n’est pas possible, il est reconstruit par une greffe de tendon du patient lui-même, en un ou deux temps.
• Transferts tendineux : un tendon sain et dont on peut se passer est détourné pour assurer la fonction d’un autre qui a cessé de fonctionner, par exemple après une paralysie du nerf radial ou une rupture irréparable.

Récupération et suivi

Après la chirurgie, la main est protégée par une attelle qui maintient les doigts dans une position qui soulage la tension de la suture. Dans les jours suivants débute la rééducation avec un thérapeute de la main, qui enseigne des exercices de mobilisation contrôlée pour que le tendon glisse sans se rompre. Ces protocoles diffèrent pour les fléchisseurs et les extenseurs et s’ajustent à chaque réparation.

L’attelle est retirée de façon progressive au cours des semaines suivantes, et la force se récupère plus tard, lorsque la suture a gagné en résistance. Les activités de charge et le travail manuel lourd sont retardés jusqu’à ce que la réparation le permette. Les visites de contrôle servent à surveiller la cicatrice, l’œdème et la mobilité, et à adapter le rythme des exercices.

Risques et limites

Les risques spécifiques sont la rupture de la suture, qui oblige à réintervenir, et les adhérences, qui limitent la mobilité et nécessitent parfois une ténolyse ultérieure. Peuvent également apparaître une infection, une cicatrice sensible, une raideur articulaire ou une perte d’une partie de l’extension du doigt.

Un tendon réparé peut ne pas récupérer le glissement complet du tendon d’origine, et dans les lésions à l’intérieur de la gaine des fléchisseurs, où l’espace est plus étroit, la récupération est plus difficile. Les résultats sont meilleurs lorsque la réparation est précoce, la technique soigneuse et la rééducation suivie avec constance. Ces aspects sont expliqués clairement avant l’opération.

Chirurgie des tendons à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la chirurgie de la main, y compris les lésions et séquelles tendineuses. En consultation à Barcelone, elle évalue chaque cas, coordonne la rééducation avec le thérapeute de la main et accompagne la récupération jusqu’au retour à l’activité habituelle.