Chirurgie des nerfs périphériques

En quoi consiste la chirurgie des nerfs périphériques ?

Les nerfs périphériques sont les câbles qui relient la moelle épinière aux muscles et à la peau. Dans le membre supérieur, les nerfs médian, cubital et radial et leurs rameaux transmettent la sensibilité de la main et commandent le mouvement des doigts. Lorsqu’un nerf est comprimé, sectionné ou lésé, apparaissent fourmillement, perte de sensibilité, faiblesse ou douleur.

La chirurgie des nerfs périphériques regroupe les interventions qui traitent ces problèmes : libérer un nerf comprimé, réparer un nerf sectionné, reconstruire un segment perdu par une greffe ou traiter un névrome douloureux. Beaucoup de ces techniques nécessitent un microscope et font partie de la microcirurgie de la main.

Quand est-elle indiquée ?

Les situations les plus habituelles sont :

• les compressions nerveuses qui ne s’améliorent pas avec un traitement conservateur, comme le syndrome du canal carpien, la compression du nerf cubital dans le canal de Guyon ou au coude, ou la compression de rameaux du nerf radial ;
• les plaies avec section d’un nerf, qui produisent une perte de sensibilité dans un territoire précis ou une paralysie de certains muscles ;
• les lésions fermées par traction ou contusion qui ne montrent pas de signes de récupération dans les mois suivants ;
• les névromes douloureux après une plaie, une amputation ou une chirurgie antérieure ;
• les séquelles de réparations antérieures qui n’ont pas bien évolué.

Dans les compressions, la chirurgie est proposée après avoir essayé des attelles, une adaptation de l’activité ou une infiltration lorsque cela convient, et lorsque les symptômes sont persistants ou qu’il existe des signes de lésion du nerf. Dans les sections nerveuses, en revanche, une réparation précoce offre de meilleures chances et il ne convient pas de la retarder.

Avant l’intervention

Le diagnostic repose sur l’examen clinique : distribution de la perte de sensibilité, force de chaque muscle, signe de Tinel sur le trajet du nerf et manœuvres de provocation. L’électromyogramme confirme quel nerf est atteint, à quel niveau et avec quelle gravité, et sert de référence pour comparer l’évolution. L’échographie et l’IRM aident à localiser le point de lésion ou de compression et à écarter des masses.

En consultation, on explique ce qui est attendu de la chirurgie et dans quel délai. Il est important de comprendre que le soulagement de la douleur et du fourmillement peut être rapide dans les décompressions, mais que la récupération de la sensibilité et de la force après une suture nerveuse se mesure en mois.

Comment se déroule-t-elle ?

La technique dépend du problème :

• Décompression : on ouvre la structure qui comprime le nerf, comme le ligament transverse du carpe dans la libération du canal carpien ou le toit du canal de Guyon, pour lui rendre de l’espace. Cela se fait généralement sous anesthésie locale ou régionale et en ambulatoire.
• Neurolyse : le nerf est libéré des adhérences et du tissu cicatriciel qui l’enveloppent, souvent après une lésion ou une chirurgie antérieure.
• Suture nerveuse : dans les sections nettes, les extrémités sont réunies sous le microscope par des sutures très fines, en alignant les faisceaux.
• Greffe nerveuse : lorsqu’il manque un segment et que les extrémités ne peuvent pas se rejoindre sans tension, on interpose un fragment de nerf sensitif de moindre importance, pris chez le patient lui-même, ou un conduit qui guide la croissance des fibres.
• Traitement du névrome : l’épaississement douloureux est retiré et le nerf est reconnecté à son extrémité distale lorsqu’elle existe, ou repositionné à l’intérieur d’un muscle ou de l’os pour qu’il soit protégé.

Récupération et suivi

Après une décompression, la main bouge dès le premier jour et les gênes de la plaie s’améliorent en quelques semaines. Après une suture ou une greffe, une attelle immobilise pendant quelques semaines pour protéger la réparation, puis la rééducation commence avec un thérapeute de la main : mobilisation, contrôle de la cicatrice, protection de la peau insensible et rééducation sensitive.

La récupération du nerf est lente. Les fibres croissent d’environ un millimètre par jour depuis le point de réparation, de sorte qu’un nerf suturé au poignet met de nombreux mois à atteindre le bout des doigts. Pendant ce temps, il est normal de ressentir des fourmillements, des décharges ou des sensations étranges, qui indiquent généralement que le nerf progresse. Le suivi en consultation et, si besoin, l’électromyogramme de contrôle permettent de vérifier l’évolution.

Risques et limites

Les risques généraux incluent l’infection, l’hématome, la cicatrice sensible et la raideur. Ceux spécifiques à cette chirurgie sont la lésion de petits rameaux nerveux, la récidive d’une compression par une nouvelle cicatrice et la formation d’un névrome.

La principale limite est que la chirurgie crée les conditions pour que le nerf récupère, mais ne garantit pas le résultat. La régénération dépend de l’âge, du nerf atteint, du niveau et du type de lésion, du temps écoulé et de la qualité de la réparation. Dans les compressions de longue évolution avec atrophie musculaire, une partie du dommage peut être irréversible. Dans les sections nerveuses hautes, la récupération motrice peut être incomplète. Tout cela est expliqué avant l’intervention pour décider avec des attentes réalistes.

Chirurgie des nerfs périphériques à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la main, au poignet et à la microcirurgie, y compris la chirurgie des nerfs périphériques du membre supérieur. En consultation à Barcelone, elle étudie chaque cas avec l’examen clinique et les examens nécessaires et propose le traitement, conservateur ou chirurgical, le mieux adapté à chaque personne.