Chirurgie mini-invasive de la main et du poignet

En quoi consiste la chirurgie mini-invasive de la main et du poignet ?

La chirurgie mini-invasive n’est pas une technique unique, mais une façon d’envisager l’intervention : atteindre le même objectif chirurgical avec le moins d’agression possible sur les tissus, l’anesthésie la plus simple qui reste sûre, et une récupération plus rapide. À la main et au poignet, cela se traduit par plusieurs outils qui peuvent se combiner :

• l’anesthésie locale, et en particulier la technique WALANT (patient éveillé, anesthésie locale et sans garrot), qui évite la sédation, le jeûne et le garrot pneumatique ;
• des petites incisions, ajustées à ce qu’il faut voir et traiter ;
• des techniques percutanées, où l’intervention se réalise à travers une ponction, avec ou sans contrôle échographique ;
• l’arthroscopie du poignet, qui permet de travailler à l’intérieur de l’articulation par des portails de quelques millimètres ;
• le régime ambulatoire, avec retour à domicile le jour même.

C’est une façon de travailler habituelle dans la chirurgie de la main actuelle, dès que la lésion le permet.

Quand est-elle indiquée ?

Beaucoup des interventions les plus fréquentes de la main se prêtent bien à cette approche :

• la libération du canal carpien, à travers une incision courte dans la paume sous anesthésie locale ;
• la chirurgie du doigt à ressort, avec une petite incision ou de façon percutanée ;
• la libération du premier compartiment extenseur dans la tendinite de De Quervain ;
• la résection d’un kyste synovial, ouverte avec une incision limitée ou par arthroscopie ;
• la fasciotomie à l’aiguille dans certains cas de maladie de Dupuytren ;
• certaines techniques dans la rhizarthrose, comme l’arthroscopie ou la dénervation, dans des cas sélectionnés ;
• la fixation percutanée par broches ou vis de certaines fractures ;
• l’arthroscopie du poignet diagnostique et thérapeutique.

Comme pour toute chirurgie, elle est proposée après avoir évalué le traitement conservateur et seulement lorsqu’il existe une indication claire. Être mini-invasive ne la transforme pas en une option à privilégier d’emblée.

Avant l’intervention

L’évaluation est la même que pour toute intervention : histoire clinique, examen et les examens nécessaires pour confirmer le diagnostic. Ce qui change, c’est la planification de l’anesthésie et du circuit. Avec l’anesthésie locale, le jeûne n’est pas nécessaire, ni l’arrêt de la plupart des traitements habituels, bien que vous deviez informer des médicaments pris, des allergies et de maladies comme le diabète ou les problèmes de circulation dans les doigts, qui influencent le choix de la technique.

En consultation, on explique ce qui va être fait, ce que vous ressentirez pendant l’intervention et comment se déroulera la période postopératoire. Si vous préférez ne pas être éveillé, ou si l’intervention l’exige, une anesthésie régionale avec sédation est envisagée.

Comment se déroule-t-elle ?

Dans une intervention en WALANT, une anesthésie locale avec adrénaline est infiltrée dans la zone à opérer quelques minutes avant de commencer. L’adrénaline réduit le saignement, ce qui rend inutile le garrot pneumatique, la partie la plus désagréable de la chirurgie sous anesthésie locale conventionnelle. Pendant la chirurgie, vous êtes éveillé et pouvez parler avec l’équipe. Dans certaines interventions, comme la libération d’un tendon ou une ténolyse, on vous demande de bouger les doigts pour vérifier, au bloc opératoire même, que le problème est résolu.

Les incisions se situent dans les plis de la peau chaque fois que possible et se limitent à la longueur nécessaire pour bien voir les structures. Dans les techniques percutanées, il n’y a pas d’incision proprement dite : une aiguille ou un instrument fin est introduit à travers la peau, parfois guidé par échographie, pour sectionner une poulie, libérer une corde de Dupuytren ou fixer une fracture.

À la fin, un pansement ou une attelle légère est posé et, après une brève période d’observation, vous rentrez chez vous le jour même.

Récupération et suivi

La plupart des personnes commencent à bouger les doigts le jour même et reprennent les activités de base en quelques jours, selon l’intervention. Les soins sont simples et les points, lorsqu’il y en a, sont retirés en consultation au bout d’une à deux semaines. Le retour au travail dépend de l’activité : les tâches de bureau se reprennent rapidement et les travaux manuels ou de charge nécessitent plus de temps.

La récupération complète, y compris la force, suit les mêmes délais biologiques que dans la chirurgie conventionnelle, car les tissus ont besoin du même temps pour cicatriser. Ce qui se réduit, c’est la gêne des premiers jours et le temps jusqu’à récupérer l’autonomie. Les visites de contrôle se programment comme pour toute autre intervention.

Risques et limites

Les risques généraux de la chirurgie de la main ne disparaissent pas du fait que la technique soit moins agressive : infection, hématome, cicatrice sensible, raideur ou lésion de petits rameaux nerveux restent possibles. Dans les techniques percutanées, en ne voyant pas directement les structures, il existe un risque spécifique de libération incomplète ou de lésion d’un tendon ou d’un nerf voisin, c’est pourquoi elles sont réservées aux cas à anatomie favorable.

La limite principale est l’indication. Tous les cas ne peuvent pas être opérés ainsi : les fractures complexes, les reconstructions étendues, les lésions de plusieurs structures ou les interventions longues nécessitent des abords ouverts et un autre type d’anesthésie. La technique se choisit en fonction de la lésion et de la personne, et une incision plus petite ne doit jamais se faire au détriment de la sécurité de l’intervention.

Chirurgie mini-invasive à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la chirurgie de la main et du poignet. En consultation à Barcelone, elle explique dans chaque cas si un abord mini-invasif ou sous anesthésie locale est possible, et quels en sont les avantages et les limites par rapport à la chirurgie conventionnelle.