Traitement chirurgical des fractures de la main et du poignet

En quoi consiste le traitement chirurgical des fractures de la main et du poignet ?

Une fracture consolide lorsque les fragments osseux sont maintenus dans une position correcte et stable pendant un temps suffisant. Dans de nombreuses fractures de la main et du poignet, cela s’obtient avec un plâtre ou une attelle. Lorsque la position n’est pas acceptable, ne peut pas être maintenue ou que la fracture touche l’articulation, il est nécessaire de repositionner les fragments et de les fixer avec du matériel d’ostéosynthèse : plaques, vis, broches ou fixateur externe.

L’objectif de la chirurgie n’est pas seulement que l’os consolide, mais qu’il le fasse dans la position adéquate pour que le poignet et les doigts retrouvent leur mobilité et leur force. C’est une partie fondamentale de la chirurgie du poignet et de la main, tant en urgence qu’en chirurgie programmée.

Quand est-elle indiquée ?

Le choix entre plâtre et chirurgie dépend du type de fracture, du déplacement, de la stabilité, de l’âge et des besoins de chaque personne. À titre d’orientation générale :

• dans la fracture du radius distal, on opère lorsqu’il existe un déplacement ou une inclinaison que la réduction ne corrige pas, lorsque la fracture est instable et se déplace à nouveau dans le plâtre, ou lorsqu’elle touche la surface articulaire avec des marches d’escalier ;
• dans la fracture du scaphoïde, la chirurgie est indiquée dans les fractures déplacées, dans celles du pôle proximal, qui ont une moins bonne vascularisation, et dans celles qui ne consolident pas après un traitement par plâtre ; dans certaines fractures non déplacées, on propose la fixation par vis pour raccourcir l’immobilisation, surtout chez les personnes actives ;
• dans les métacarpiens et les phalanges, on opère en cas de rotation du doigt, de raccourcissement ou d’angulation importants, de fractures articulaires déplacées, de fractures ouvertes ou de fractures multiples simultanées ;
• dans les fractures-luxations et dans les fractures associées à une lésion ligamentaire, la chirurgie permet de traiter les deux lésions ;
• dans l’entorse du pouce avec arrachement osseux déplacé, le fragment est fixé et le ligament réparé.

Avant l’intervention

Les radiographies sont la base du diagnostic. Le scanner aide à évaluer les fractures articulaires et à planifier la fixation, et l’IRM ou l’arthroscopie elle-même permettent de détecter des lésions ligamentaires qui accompagnent souvent les fractures du poignet.

Si la chirurgie est urgente, la main est immobilisée et maintenue élevée jusqu’au bloc opératoire. Si elle est programmée, dans les jours précédents, le bilan préopératoire et la visite avec l’anesthésiste sont complétés. En consultation, on explique le type de fixation prévu, l’immobilisation ultérieure et les délais approximatifs de récupération, qui dépendent de la fracture et du travail ou du sport que vous pratiquez.

Comment se déroule-t-elle ?

L’intervention se réalise sous anesthésie régionale du bras ou générale, et dans de nombreux cas en ambulatoire. La technique s’adapte à chaque fracture :

• Plaques et vis : au radius distal, la plaque est habituellement placée sur la face palmaire de l’os, à travers une incision de l’avant-bras, et maintient les fragments de façon stable ; cela permet de commencer à bouger le poignet rapidement. Dans les métacarpiens et les phalanges, on utilise des plaques et des vis de taille réduite.
• Vis : le scaphoïde est fixé par une vis introduite le long de l’os, souvent de façon percutanée à travers une incision minime lorsque la fracture n’est pas déplacée.
• Broches de Kirschner : ce sont de fins fils métalliques qui traversent les fragments et les maintiennent alignés ; ils sont posés à travers la peau, retirés en consultation après quelques semaines et nécessitent une immobilisation complémentaire.
• Fixateur externe : dans les fractures très comminutives, ouvertes ou avec lésion importante des parties molles, l’os est stabilisé depuis l’extérieur par des barres et des broches, de façon temporaire.
• Assistance arthroscopique : dans certaines fractures articulaires, on vérifie à la caméra que la surface articulaire est bien réduite.

Récupération et suivi

Après la chirurgie, la main est maintenue élevée pour réduire l’œdème et les doigts sont mobilisés dès le premier jour, sauf si la fixation l’empêche. L’immobilisation ultérieure dépend de la technique : une plaque stable permet une attelle courte et une mobilisation précoce ; les broches nécessitent un plâtre jusqu’à leur retrait.

Les radiographies de contrôle confirment que la fracture maintient sa position et consolide, en général au cours des six à huit semaines suivantes, avec des délais plus longs pour le scaphoïde. La rééducation avec un thérapeute de la main aide à récupérer la mobilité, à contrôler l’œdème et à gagner de la force de façon progressive. Le retour au travail dépend de l’activité, et les charges et le sport de contact sont retardés jusqu’à ce que l’os soit consolidé.

Risques et limites

Outre l’infection et les problèmes de cicatrisation, les risques propres à cette chirurgie sont la raideur, l’irritation des tendons par le matériel, la lésion de rameaux nerveux sensitifs, la perte de réduction, le retard de consolidation ou la pseudarthrose, en particulier au scaphoïde, et le syndrome douloureux régional complexe, peu fréquent mais nécessitant un traitement précoce.

Le matériel d’ostéosynthèse reste généralement en place de façon permanente. Son retrait est envisagé lorsqu’il gêne, lorsqu’il frotte un tendon ou en cas de complication, habituellement après un an. Lorsqu’une fracture touche l’articulation, même si la réduction est correcte, une arthrose peut apparaître avec le temps. Et dans les fractures complexes, il est réaliste d’accepter que le poignet puisse ne pas récupérer exactement sa mobilité antérieure. Tout cela est expliqué avant l’opération.

Chirurgie des fractures de la main et du poignet à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la chirurgie du poignet et de la main, et traite les fractures de cette région tant en urgence qu’en chirurgie programmée. En consultation à Barcelone, elle évalue si une fracture peut être traitée par plâtre ou nécessite une fixation, et accompagne la récupération jusqu’au retour à l’activité.