Chirurgie de la maladie de Dupuytren

En quoi consiste la chirurgie de la maladie de Dupuytren ?

La maladie de Dupuytren est un épaississement de l’aponévrose palmaire, la couche de tissu située sous la peau de la paume. Avec le temps, ce tissu forme des nodules et des cordes qui tirent les doigts vers la paume, surtout l’annulaire et l’auriculaire, et empêchent de les étendre complètement. Ce n’est pas une lésion des tendons, même si le résultat, un doigt qui ne s’étend pas, y ressemble.

La chirurgie de Dupuytren cherche à récupérer l’extension des doigts en éliminant ou en sectionnant les cordes qui les rétractent. Il existe plusieurs techniques, de l’aponévrectomie, qui retire le tissu malade, à la fasciotomie à l’aiguille, qui le sectionne de façon percutanée. Aucune ne guérit la maladie, qui est une tendance du tissu lui-même, mais elles corrigent la contracture et améliorent la fonction de la main. C’est une intervention courante en chirurgie de la main.

Quand est-elle indiquée ?

Tous les nodules palmaires ne nécessitent pas de traitement. Beaucoup de personnes vivent avec un nodule ou une corde légère sans limitation, et dans ces cas le simple suivi suffit. Le traitement est envisagé lorsque :

• la contracture progresse et il n’est plus possible de poser la main plate sur la table ;
• la flexion de l’articulation métacarpophalangienne, à la base du doigt, ou de l’interphalangienne proximale, au milieu, interfère avec des gestes quotidiens comme mettre des gants, se laver le visage, mettre la main dans la poche ou saisir des objets ;
• la rétraction affecte l’activité professionnelle ou les loisirs.

La contracture de l’articulation interphalangienne proximale tend à devenir rigide avec le temps et est plus difficile à corriger, c’est pourquoi il ne convient pas d’attendre trop longtemps lorsqu’elle progresse. Il n’existe pas de traitement conservateur qui freine la maladie : les attelles et les étirements n’empêchent pas la rétraction, bien qu’ils soient utilisés après la chirurgie.

Avant l’intervention

En consultation, on analyse quels doigts sont touchés, combien de degrés de flexion fixe existent dans chaque articulation, si la peau est adhérente à la corde et s’il y a eu des chirurgies antérieures. Avec ces informations, on choisit la technique la plus adaptée : des cordes bien définies sous une peau saine se prêtent à la fasciotomie à l’aiguille, tandis que les contractures plus complexes, avec atteinte de l’articulation interphalangienne ou peau adhérente, nécessitent habituellement une aponévrectomie.

On évoque également les antécédents qui influencent l’évolution, comme l’âge de début, l’atteinte des deux mains ou les antécédents familiaux, et on explique les attentes : quelle correction est prévisible, combien de temps durera la récupération et quelle est la probabilité de récidive.

Comment se déroule-t-elle ?

• Aponévrectomie : à travers une incision en zigzag dans la paume et le doigt, le tissu malade est identifié et retiré en protégeant les nerfs et les artères digitales, souvent déplacés ou enveloppés par la corde. Si la peau est insuffisante, une greffe de peau peut être réalisée. Elle se fait sous anesthésie régionale ou locale, en ambulatoire.
• Fasciotomie à l’aiguille : sous anesthésie locale, la corde est sectionnée en plusieurs points avec le biseau d’une aiguille, à travers la peau, et le doigt est étendu. C’est une procédure rapide, sans incision, relevant de l’approche de chirurgie mini-invasive, mais elle n’élimine pas le tissu et la rétraction réapparaît plus tôt.
• Collagénase : c’est une injection d’une enzyme qui affaiblit la corde pour la rompre le lendemain par une manipulation en consultation. Sa disponibilité varie selon le pays et le centre, et tous les cas ne s’y prêtent pas, c’est pourquoi elle est discutée au cas par cas.

Dans les contractures de longue évolution de l’articulation interphalangienne proximale, il est parfois nécessaire de libérer également l’articulation elle-même.

Récupération et suivi

Après une aponévrectomie, un bandage volumineux est posé et la main est maintenue élevée. Les soins sont réalisés tous les quelques jours jusqu’au retrait des points, vers deux semaines. La mobilisation des doigts débute rapidement et s’accompagne d’une rééducation avec un thérapeute de la main pour contrôler l’œdème, travailler la cicatrice et récupérer l’extension et la flexion. Une attelle nocturne est fréquemment utilisée pendant quelques semaines ou quelques mois pour maintenir la correction. La récupération complète prend généralement plusieurs semaines et la cicatrice met des mois à mûrir.

Après une fasciotomie à l’aiguille, les suites opératoires sont beaucoup plus courtes : la main peut être utilisée pour des activités légères en quelques jours, avec une attelle nocturne de soutien.

Le suivi permet de détecter précocement une nouvelle rétraction et de décider, si nécessaire, du moment adéquat pour une nouvelle intervention.

Risques et limites

Les risques de l’aponévrectomie incluent l’infection, les problèmes de cicatrisation de la peau, l’hématome, la raideur, la lésion d’un nerf digital avec perte de sensibilité du doigt, la lésion d’une artère digitale et, rarement, le syndrome douloureux régional complexe. Dans la fasciotomie à l’aiguille, une rupture de la peau, une lésion d’un nerf ou d’un tendon fléchisseur sont possibles.

La limite la plus importante est la récidive. La chirurgie corrige la contracture mais la maladie peut réapparaître dans la même zone ou dans d’autres, et elle est plus fréquente avec les techniques percutanées, chez les personnes jeunes et dans les formes agressives. La correction d’une articulation interphalangienne proximale rigide de longue évolution est généralement partielle. Et une réintervention sur une zone déjà opérée est techniquement plus difficile. Ces aspects sont expliqués clairement avant de décider du traitement.

Chirurgie de Dupuytren à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la chirurgie de la main. En consultation à Barcelone, elle évalue le degré de contracture et le retentissement fonctionnel, explique les différentes options de traitement et leurs limites, et assure le suivi de la maladie dans le temps.