Arthroscopie du poignet

En quoi consiste l’arthroscopie du poignet ?

L’arthroscopie du poignet est une technique chirurgicale qui permet de voir l’intérieur de l’articulation à travers des incisions de quelques millimètres. Par l’une d’elles est introduite une caméra très fine, l’arthroscope, qui projette une image agrandie sur un écran. Par les autres sont introduits de petits instruments permettant d’explorer et, si nécessaire, de traiter la lésion. On accède ainsi au cartilage, aux ligaments du carpe et au fibrocartilage triangulaire sans qu’il soit nécessaire d’ouvrir l’articulation.

Au poignet, l’arthroscopie a deux usages. Comme outil diagnostique, elle permet d’examiner directement des structures que l’IRM ne montre pas toujours clairement, et d’évaluer si un ligament est stable ou si le cartilage est endommagé. Comme outil thérapeutique, elle permet de traiter certaines lésions avec moins d’agression sur les tissus qui entourent l’articulation. C’est l’une des techniques habituelles en chirurgie du poignet et elle se combine fréquemment avec d’autres procédures.

Quand est-elle indiquée ?

L’arthroscopie est envisagée lorsque la douleur du poignet persiste malgré le traitement conservateur et que l’examen clinique et les examens d’imagerie ne suffisent pas à décider du traitement, ou lorsque la lésion peut être mieux traitée par cette voie. Les indications les plus fréquentes sont :

• les lésions du fibrocartilage triangulaire avec douleur du côté cubital du poignet ;
• les lésions des ligaments du poignet, en particulier du ligament scapholunaire, pour graduer l’instabilité et la réparer lorsque c’est possible ;
• les kystes synoviaux dorsaux, dans des cas sélectionnés ;
• l’assistance dans les fractures du radius distal et du scaphoïde, pour vérifier que la surface articulaire est bien réduite et détecter des lésions ligamentaires associées ;
• l’évaluation du cartilage dans une arthrose du poignet débutante avant de décider d’une autre chirurgie ;
• le nettoyage articulaire, l’extraction de fragments libres et la synovectomie dans les processus inflammatoires.

Elle ne remplace pas l’examen clinique ni les examens d’imagerie : elle est indiquée lorsqu’elle apporte une information ou un traitement que ceux-ci n’offrent pas.

Avant l’intervention

La décision repose sur l’histoire clinique et l’examen du poignet, avec des manœuvres spécifiques pour chaque ligament et pour le fibrocartilage triangulaire. Les radiographies sont examinées et, selon le cas, l’IRM ou l’arthro-IRM. Dans les fractures, un scanner est souvent utile pour planifier la réduction.

En consultation, on explique ce que l’on s’attend à trouver, quels gestes pourraient être réalisés dans le même temps et quelle immobilisation vous porterez ensuite, car une bonne partie de la récupération en dépend. Le bilan préopératoire et la visite avec l’anesthésiste s’organisent comme pour toute chirurgie programmée. Si vous prenez des anticoagulants ou des antiagrégants, il convient d’en parler à l’avance.

Comment se déroule-t-elle ?

L’intervention se réalise presque toujours en ambulatoire, sous anesthésie régionale du bras et sédation. Le bras est placé dans une tour de traction qui maintient les doigts et ouvre légèrement l’espace articulaire pour pouvoir travailler à l’intérieur du poignet.

Les voies d’accès s’appellent des portails. Ce sont des incisions de quelques millimètres situées sur le dos du poignet, entre les tendons extenseurs, nommées selon leur position par rapport aux compartiments extenseurs. On utilise des portails radiocarpiens pour l’articulation entre le radius et la première rangée du carpe, et des portails médiocarpiens pour l’articulation entre les deux rangées du carpe. Du sérum y est introduit pour distendre l’articulation et améliorer la visibilité.

L’exploration est systématique : cartilage du radius et des os du carpe, ligaments scapholunaire et lunotriquétral, fibrocartilage triangulaire et membrane synoviale. Selon la constatation, le geste prévu est réalisé : régulariser ou suturer le fibrocartilage triangulaire, réparer ou renforcer un ligament, réséquer un kyste depuis l’intérieur, retirer un tissu inflammatoire ou vérifier la réduction d’une fracture pendant qu’elle est fixée par broches ou vis. À la fin, les portails sont fermés par un point ou une bande adhésive, et un bandage ou une attelle est posé.

Récupération et suivi

La récupération dépend surtout de ce qui a été fait à l’intérieur du poignet, et non des incisions, qui cicatrisent rapidement.

• Après une arthroscopie diagnostique, un nettoyage articulaire ou la résection d’un kyste, un bandage est porté quelques jours et la mobilisation des doigts et du poignet débute rapidement.
• Après une suture du fibrocartilage triangulaire ou une réparation ligamentaire, il est nécessaire d’immobiliser par attelle ou plâtre pendant plusieurs semaines pour protéger la réparation, puis de débuter une rééducation avec un thérapeute de la main.
• Après une fracture assistée par arthroscopie, le protocole propre à la chirurgie des fractures est suivi.

Les visites de contrôle permettent de retirer les points, d’ajuster l’immobilisation et de fixer le rythme de reprise du travail et du sport, qui varie beaucoup selon l’activité et le geste réalisé.

Risques et limites

L’arthroscopie est une technique sûre entre des mains entraînées, mais comme toute chirurgie elle comporte des risques : infection, irritation ou lésion des rameaux nerveux sensitifs ou des tendons qui passent près des portails, raideur, douleur persistante ou accumulation transitoire de sérum dans les tissus.

Il convient d’être clair sur ses limites. Toutes les lésions ne peuvent pas être traitées par arthroscopie : les instabilités ligamentaires chroniques ou les lésions étendues peuvent nécessiter une chirurgie ouverte, et cela se décide parfois pendant l’intervention elle-même. Le cartilage perdu ne se récupère pas, si bien que dans l’arthrose avancée l’arthroscopie apporte peu. Et dans certains cas, l’exploration ne trouve pas de lésion traitable, ce qui constitue aussi une information utile pour orienter le traitement. Tout cela est expliqué avant d’opérer afin que la décision soit prise avec des attentes réalistes.

Arthroscopie du poignet à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie avec une dédicace à la main et au poignet, et utilise l’arthroscopie dans le cadre de la chirurgie du poignet lorsqu’elle est indiquée. En consultation à Barcelone, elle évalue chaque cas de façon individuelle, explique les alternatives et propose la technique la plus adaptée à chaque lésion.