Lésions tendineuses de la main

Que sont les lésions tendineuses de la main ?

Les tendons sont les cordes qui transmettent la force des muscles de l’avant-bras aux doigts. Les fléchisseurs parcourent la face palmaire et ferment la main ; les extenseurs passent par le dos et l’ouvrent. Ils sont très proches de la peau, surtout aux doigts et dans la paume, c’est pourquoi une coupure qui paraît superficielle peut les sectionner. Ils peuvent aussi se rompre sans plaie, par une traction brusque ou par le frottement continu contre un os ou une plaque.

Une lésion tendineuse entraîne la perte totale ou partielle de la capacité à bouger un doigt. À la différence d’autres tissus, les extrémités d’un tendon coupé se séparent et ne se réunissent pas seules, de sorte que la majorité des sections complètes nécessitent une chirurgie. La rapidité du diagnostic et la qualité de la rééducation ultérieure conditionnent le résultat autant que l’intervention elle-même.

Symptômes

• Incapacité à plier ou à étendre une articulation précise du doigt.
• Douleur et gonflement dans la paume ou le dos après une plaie ou un effort.
• Posture anormale du doigt au repos : un doigt qui reste plus étendu que les autres suggère une lésion d’un fléchisseur ; une pointe tombante, celle d’un extenseur.
• Endormissement du doigt si la coupure a aussi touché un nerf, ce qui est fréquent car les nerfs digitaux voyagent avec les tendons fléchisseurs.
• Dans les lésions partielles, douleur en bougeant contre résistance et perte de force, avec le risque de rupture complète les jours suivants.

Causes et facteurs de risque

• Plaies par coupure, avec du verre, un couteau, un cutter ou une tôle : ce sont la cause la plus fréquente de section des fléchisseurs et des extenseurs.
• Traumatismes fermés, comme un ballon qui frappe la pointe du doigt ou une traction en saisissant le maillot d’un adversaire (avulsion du fléchisseur profond, typique du rugby).
• Rupture par usure sur un os irrégulier, une plaque ou dans le contexte d’une polyarthrite rhumatoïde.
• Morsures et écrasements, qui contaminent en plus la plaie.

Diagnostic

Le diagnostic est surtout clinique : chaque tendon est examiné séparément, en demandant des mouvements précis de chaque articulation contre résistance, et on vérifie la sensibilité et l’irrigation des doigts. Face à une plaie, l’examinateur tient compte de la position de la main au moment de la coupure, car l’extrémité du tendon peut s’être déplacée loin de la plaie.

L’échographie aide à localiser les extrémités du tendon et à différencier une rupture partielle d’une rupture complète. La radiographie est demandée en cas de suspicion d’arrachement osseux, comme dans certains doigts en maillet, ou de corps étranger dans la plaie.

Traitement

Certaines lésions se traitent sans chirurgie, surtout celles des extenseurs à la pointe du doigt :

Doigt en maillet

Le doigt en maillet ou mallet finger est la désinsertion du tendon extenseur sur la dernière phalange, presque toujours due à un coup sur la pointe du doigt qui le force à se plier. La pointe reste tombante et ne peut pas s’étendre activement. En l’absence de fracture, ou si celle-ci est petite et que l’articulation ne s’est pas déplacée, on traite avec une attelle qui maintient la phalange droite en continu pendant environ six à huit semaines. La chirurgie est réservée aux fractures importantes avec luxation ou aux cas qui ne répondent pas à l’attelle.

Les ruptures partielles de moins de la moitié de l’épaisseur du tendon peuvent se traiter par protection et mobilisation contrôlée, toujours sous surveillance.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

La chirurgie est nécessaire dans les cas suivants :

• section complète d’un tendon fléchisseur ou extenseur ;
• ruptures partielles étendues ou avec blocage du glissement ;
• avulsion du fléchisseur profond ou de l’extenseur avec un fragment osseux déplacé ;
• ruptures par usure, comme celle de l’extenseur long du pouce ;
• tendons déjà réparés qui ont adhéré aux tissus voisins et limitent le mouvement (dans ce cas, l’intervention est une ténolyse).

L’idéal est de réparer les tendons coupés dans les premiers jours, lorsque les extrémités peuvent encore être rapprochées sans tension.

Chirurgie des lésions tendineuses

La chirurgie des tendons consiste à localiser les deux extrémités, parfois par des incisions supplémentaires, et à les suturer avec des techniques spécifiques supportant la mobilisation précoce. Dans la paume et les doigts, les fléchisseurs circulent dans un système de poulies très ajusté, c’est pourquoi la réparation exige précision et, souvent, un instrumentaire de microchirurgie, en particulier s’il faut aussi réparer des nerfs ou des vaisseaux digitaux sectionnés dans la même plaie.

Rupture de l’extenseur long du pouce après une fracture du radius

L’extenseur long du pouce est le tendon qui soulève le pouce au-dessus du plan de la main et étend sa dernière phalange. Il passe par un canal étroit du dos du radius et, des semaines après une fracture du radius distal, même non déplacée et traitée par plâtre, il peut se rompre par frottement contre l’os irrégulier ou par perte d’irrigation dans cette zone. La personne remarque soudainement qu’elle ne peut plus étendre l’interphalangienne du pouce ni le détacher de la table. Comme les extrémités du tendon sont effilochées, on ne les suture pas directement : on réalise un transfert tendineux, habituellement de l’extenseur propre de l’index, qui assume la fonction du tendon rompu avec un bon résultat fonctionnel.

Récupération

Après la réparation d’un tendon, la main est protégée par une attelle qui évite de tendre la suture, et en quelques jours débute la mobilisation précoce contrôlée dirigée par la rééducation de la main. C’est ce programme qui empêche le tendon d’adhérer aux tissus voisins et qui récupère le glissement. La suture atteint une résistance suffisante pour l’activité quotidienne vers six à huit semaines, et la force complète se récupère de façon progressive sur plusieurs mois.

Les complications possibles, expliquées avant d’opérer, sont les adhérences avec perte de mobilité, la rupture de la suture si le doigt est forcé avant l’heure et la raideur des articulations. Dans les lésions associées du nerf digital, la récupération de la sensibilité suit son propre rythme, plus lent que celui du tendon.

Spécialiste des lésions tendineuses de la main à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, avec une dédicace à la chirurgie de la main et à la microchirurgie. En consultation à Barcelone, elle évalue chaque lésion tendineuse de façon individuelle, depuis le doigt en maillet qui ne nécessite qu’une attelle jusqu’à la réparation des fléchisseurs ou le transfert tendineux, et coordonne la rééducation jusqu’à la récupération de la fonction de la main.