Lésions nerveuses de la main et du poignet

Que sont les lésions nerveuses de la main et du poignet ?

Trois nerfs principaux arrivent à la main : le médian, le cubital et le radial. Ils se ramifient en nerfs plus fins, les nerfs digitaux, qui parcourent les côtés de chaque doigt juste sous la peau. Ils transportent la sensibilité de la peau vers le cerveau et les ordres de mouvement vers les petits muscles de la main. Lorsqu’un d’entre eux est coupé, écrasé, étiré ou comprimé de façon prolongée, il cesse de transmettre et apparaissent un endormissement, une faiblesse ou une douleur.

Une lésion nerveuse peut être une section nette par une plaie, une lésion partielle par écrasement ou traction, un névrome à l’extrémité d’un nerf coupé ou une compression chronique comme le syndrome du canal carpien. Son traitement relève du domaine de la chirurgie des nerfs périphériques et nécessite souvent des techniques de microchirurgie.

Symptômes

• Perte de sensibilité dans une zone précise de la main ou d’un doigt, correspondant au territoire du nerf touché : le médian s’occupe du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié de l’annulaire ; le cubital, de l’auriculaire et de l’autre moitié de l’annulaire ; les digitaux, d’un côté de chaque doigt.
• Fourmillements ou sensation de décharge électrique.
• Faiblesse ou maladresse pour écarter les doigts, pincer ou saisir de petits objets.
• Douleur dans la cicatrice ou en un point très localisé, qui se déclenche au contact : c’est typique du névrome.
• Peau sèche ou changements de température dans la zone sans sensibilité.
• Dans les lésions anciennes, atrophie de la musculature de la base du pouce ou entre les doigts.

Causes et facteurs de risque

• Plaies par coupure avec du verre, un couteau ou des outils, surtout au poignet, dans la paume et aux doigts, où les nerfs sont très superficiels. Souvent, des tendons et des vaisseaux sont sectionnés en même temps.
• Fractures et luxations qui étirent ou contusionnent le nerf.
• Écrasements et accidents de travail ou de la route.
• Compressions par des attelles, des postures prolongées, des kystes ou le tunnel anatomique lui-même, comme dans le canal carpien ou le canal de Guyon.
• Lésions au cours d’autres interventions ou injections, peu fréquentes mais possibles.

Diagnostic

L’examen clinique en phase aiguë est décisif : on vérifie la sensibilité de chaque zone de la main et la force de chaque groupe musculaire, en comparant avec le côté sain. Un endormissement de la moitié d’un doigt après une plaie est considéré comme une section du nerf digital jusqu’à preuve du contraire, et justifie d’explorer la plaie au bloc opératoire.

Dans les lésions fermées ou d’évolution plus longue, on utilise l’électromyogramme, qui mesure la conduction du nerf et l’activité des muscles, et l’échographie ou l’IRM, qui localisent le niveau de la lésion, un névrome ou une cause de compression. Comme la régénération est lente, il faut parfois répéter les examens quelques semaines plus tard pour savoir si le nerf récupère de lui-même.

Traitement

Toutes les lésions nerveuses ne sont pas opérées. Les contusions et étirements dans lesquels le nerf conserve sa continuité récupèrent généralement seuls, et sont traités par protection, contrôle de la douleur et suivi clinique. Les compressions légères répondent à des attelles, des changements d’activité et des infiltrations.

Pendant que le nerf récupère, la rééducation maintient les articulations mobiles, protège la peau insensible des brûlures et des plaies et, plus tard, rééduque la sensibilité pour que le cerveau réinterprète les signaux.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

La chirurgie est indiquée lorsque :

• il existe une section du nerf, ouverte ou démontrée par les examens ;
• une lésion fermée ne montre pas de signes de récupération dans les délais attendus ;
• il y a un névrome douloureux qui limite l’usage de la main ;
• une compression produit une perte de sensibilité ou de force et ne répond pas au traitement conservateur.

Dans les sections nettes, la réparation dans les premiers jours offre les meilleures conditions, car les extrémités ne se sont pas encore rétractées ni cicatrisées.

Chirurgie des lésions nerveuses

La réparation se réalise par microchirurgie, sous microscope et avec des sutures plus fines qu’un cheveu, pour aligner les faisceaux des deux extrémités avec la plus grande précision. Selon la situation :

• Lorsque les extrémités peuvent être rapprochées sans tension, on réalise une suture directe du nerf.
• Lorsqu’il existe un défect entre les extrémités, par perte de tissu ou lésion ancienne, on interpose une greffe de nerf, habituellement prélevée sur la jambe ou l’avant-bras, ou, pour des défects courts, un tube guide qui dirige la croissance.
• Dans le névrome, on résèque l’épaississement et on replace l’extrémité du nerf dans un muscle ou un nerf voisin pour qu’il cesse d’être douloureux.
• Dans les compressions, on libère le tunnel qui comprime le nerf.

Ces techniques font partie de la microchirurgie de la main et se réalisent sous anesthésie régionale ou générale, selon l’étendue de la lésion.

Récupération

La récupération d’un nerf réparé est lente. Les fibres repoussent depuis le point de suture vers la peau ou le muscle à un rythme approximatif d’un millimètre par jour, ce qui signifie qu’une lésion au poignet peut prendre de nombreux mois pour atteindre le bout des doigts. La sensibilité se récupère généralement avant la force fine des muscles de la main, et les deux continuent de s’améliorer pendant un ou deux ans.

Le résultat dépend de l’âge, du nerf touché, du niveau de la lésion et du temps écoulé jusqu’à la réparation. Chez les personnes jeunes et dans les lésions distales, comme celles des nerfs digitaux, la récupération est généralement bonne ; dans les lésions hautes ou anciennes, elle peut être partielle, ce qui est expliqué avant d’opérer. Pendant tout le processus, la rééducation sensitive et la protection de la peau font partie du traitement.

Spécialiste des lésions nerveuses à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, avec une dédicace à la chirurgie de la main, du poignet et à la microchirurgie des nerfs périphériques. En consultation à Barcelone, elle évalue chaque lésion nerveuse de façon individuelle, depuis le suivi d’une contusion jusqu’à la suture ou la greffe microchirurgicale, et accompagne la longue récupération du nerf jusqu’à la meilleure fonction possible.