Lésions ligamentaires du poignet

Que sont les lésions ligamentaires du poignet ?

Le poignet est formé de huit petits os, les os du carpe, unis entre eux par un système de ligaments qui leur permet de se déplacer de façon coordonnée et de transmettre les charges entre la main et l’avant-bras. Lorsqu’un de ces ligaments s’étire, se rompt partiellement ou se rompt complètement, on parle de lésion ligamentaire du poignet.

Les deux ligaments les plus souvent lésés sont le scapholunaire, entre le scaphoïde et le semi-lunaire, et le lunopyramidal, entre le semi-lunaire et le pyramidal. Leur rupture complète fait que les os ne se déplacent plus en bloc et que le poignet devient instable : c’est ce qu’on appelle l’instabilité carpienne. Avec les années, cette instabilité use le cartilage et peut finir en arthrose du poignet.

Symptômes

• Douleur sur le dos du poignet après une chute, plus localisée au centre dans la lésion scapholunaire et vers le côté de l’auriculaire dans la lunopyramidale.
• Gonflement et douleur en s’appuyant sur la main ou en forçant en extension, par exemple en faisant des pompes ou en se levant d’une chaise.
• Claquements ou sensation de ressaut en bougeant le poignet.
• Perte de force de préhension.
• Dans les phases chroniques, douleur progressive, raideur et, parfois, un kyste synovial dorsal qui apparaît au-dessus du ligament abîmé.

Une entorse produit une douleur et un gonflement qui s’améliorent en quelques semaines. Une rupture laisse généralement des gênes persistantes, même si la douleur initiale diminue.

Causes et facteurs de risque

La cause la plus habituelle est une chute sur la main tendue, avec le poignet en hyperextension et déviation cubitale. Elles se produisent aussi lors d’accidents sportifs, en recevant un impact avec le poignet en charge ou en forçant une torsion. Elles sont souvent associées à une fracture du radius distal ou à une fracture du scaphoïde, et peuvent passer inaperçues tant que l’attention se concentre sur l’os.

Il existe aussi des lésions dégénératives, par usure progressive du ligament au fil des années, et des lésions associées à des maladies inflammatoires.

Diagnostic

L’examen clinique recherche le point exact de douleur et réalise des manœuvres de stress, comme le test de Watson pour le scapholunaire ou le ballottement lunopyramidal, en comparant toujours avec le poignet opposé.

Les radiographies, y compris des incidences poing fermé, montrent si l’espace entre le scaphoïde et le semi-lunaire s’est ouvert ou si les os se sont inclinés, signes de rupture complète. Dans les phases initiales, elles peuvent être normales. L’IRM, de préférence avec contraste intra-articulaire, aide à voir le ligament, et l’arthroscopie du poignet est l’examen définitif : elle permet de voir le ligament, de graduer la lésion et de la traiter dans le même temps opératoire.

Traitement

Les entorses et les lésions partielles stables sont traitées avec une attelle pendant quelques semaines, de la glace, le contrôle de la douleur et une rééducation ultérieure pour récupérer la mobilité et renforcer la musculature qui stabilise le poignet. Dans les lésions partielles avec douleur persistante, un débridement ou une rétraction thermique arthroscopique du ligament peuvent soulager les symptômes.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

La chirurgie est envisagée lorsque :

• il existe une rupture complète avec instabilité démontrée à l’examen clinique ou aux examens d’imagerie ;
• la douleur et la perte de force persistent après le traitement conservateur d’une lésion partielle ;
• la lésion accompagne une fracture nécessitant déjà une intervention ;
• le désalignement du carpe est progressif et menace de produire de l’arthrose.

Les résultats sont meilleurs lorsque le ligament est réparé dans les premières semaines, avant que ses extrémités ne se rétractent et que le cartilage ne s’use.

Chirurgie des lésions ligamentaires du poignet

Le traitement chirurgical dépend du ligament, du temps d’évolution et de l’état du cartilage :

• Dans les ruptures récentes, le ligament peut être réparé directement avec des ancres et protégé temporairement par des broches, souvent par voie arthroscopique ou avec de petites incisions, dans le cadre de la chirurgie mini-invasive du poignet.
• Dans les ruptures chroniques sans arthrose, le ligament n’est plus réparable et il est reconstruit avec une greffe de tendon, ou l’on réalise une capsulodèse qui utilise la capsule articulaire pour limiter le mouvement anormal du scaphoïde.
• Lorsque l’arthrose est déjà présente, la priorité devient de soulager la douleur avec les techniques de sauvetage décrites sur la page de l’arthrose du poignet.

Récupération

Après une réparation ou une reconstruction ligamentaire, le poignet est immobilisé environ six à huit semaines, en partie avec des broches de protection retirées en consultation. La rééducation commence ensuite pour récupérer la mobilité puis, plus tard, la force. Le retour aux activités de charge et au sport prend généralement plusieurs mois, et il est habituel que le poignet opéré conserve un peu moins de mobilité que le poignet sain, en échange d’une articulation stable et moins douloureuse.

Le diagnostic tardif est le principal ennemi de ces lésions. Une rupture scapholunaire non traitée évolue avec les années vers le schéma d’arthrose connu comme le poignet SLAC, qui commence dans la styloïde radiale et progresse vers le reste de l’articulation.

Spécialiste des lésions ligamentaires du poignet à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, avec une dédicace à la chirurgie du poignet et à l’arthroscopie. En consultation à Barcelone, elle évalue chaque lésion ligamentaire de façon individuelle, depuis l’entorse qui ne nécessite qu’une attelle jusqu’à la réparation ou la reconstruction du ligament scapholunaire, et accompagne la récupération jusqu’au retour à l’activité.