Fracture du scaphoïde

Qu’est-ce que la fracture du scaphoïde ?

Le scaphoïde est un petit os, en forme de haricot, situé dans la première rangée du carpe, juste sous la base du pouce. Il agit comme un pont entre les deux rangées d’os du poignet, et une grande partie de la stabilité du carpe dépend de lui. La fracture du scaphoïde est la fracture la plus fréquente des os du poignet, sans compter le radius.

Elle présente deux particularités qui la rendent spéciale. La première est qu’elle n’est souvent pas visible sur la radiographie initiale, ce qui amène beaucoup de personnes à la confondre avec une entorse et à continuer d’utiliser la main. La seconde est que son irrigation est limitée et entre par l’extrémité distale, si bien que le fragment proximal peut se retrouver sans apport sanguin. Ces deux éléments expliquent pourquoi une fracture apparemment banale peut finir en pseudarthrose (défaut de consolidation) ou en nécrose avasculaire (mort de l’os par manque d’irrigation).

Symptômes

• Douleur à la base du pouce, dans la zone connue comme la tabatière anatomique, qui augmente en pinçant ou en s’appuyant sur la main.
• Gonflement discret sur le bord radial du poignet.
• Douleur en bougeant le poignet, surtout vers le côté du pouce et en tournant l’avant-bras.
• Perte de force pour saisir.

À la différence de la fracture du radius distal, il y a rarement une déformation. La douleur peut être modérée et s’améliorer avec les jours, ce qui retarde la consultation.

Causes et facteurs de risque

Le mécanisme habituel est une chute sur la main tendue avec le poignet en hyperextension. Elle est typique des jeunes actifs, dans des sports comme le football, le basket-ball, le roller ou le cyclisme, et aussi dans les accidents de moto. Elle apparaît parfois dans le contexte d’un traumatisme plus important, avec des lésions des ligaments du poignet ou une fracture du radius.

Le principal facteur de mauvais pronostic n’est pas la chute en elle-même, mais le retard diagnostique : plus une fracture reste longtemps sans être immobilisée, plus le risque qu’elle ne consolide pas est élevé.

Diagnostic

Face à une douleur dans la tabatière anatomique après une chute, on réalise des radiographies avec des incidences spécifiques du scaphoïde. Si elles sont normales mais que la suspicion clinique est forte, il convient d’immobiliser le poignet et de refaire la radiographie dix à quatorze jours plus tard, lorsque le trait de fracture devient plus visible, ou bien de demander directement une IRM, qui détecte la fracture dès le premier jour.

Le scanner est l’examen de choix pour évaluer le déplacement, l’angulation des fragments et, plus tard, le degré de consolidation. Localiser la fracture dans le tiers distal, dans la taille ou dans le pôle proximal est important, car le pronostic et le traitement changent d’une zone à l’autre.

Traitement

Les fractures non déplacées du tiers distal et de la taille sont généralement traitées par immobilisation, avec un plâtre ou une attelle incluant la base du pouce. Le temps de consolidation est plus long que pour d’autres fractures : souvent entre six et douze semaines, avec des contrôles d’imagerie pour confirmer l’union avant de retirer l’immobilisation de façon définitive.

Pendant cette période, il convient de maintenir mobiles les doigts, le coude et l’épaule et d’éviter les charges sur le poignet. Fumer réduit l’irrigation sanguine et complique la consolidation, c’est pourquoi il est conseillé de l’éviter.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

La chirurgie est envisagée dans les situations suivantes :

• fracture déplacée ou angulée ;
• fracture du pôle proximal, en raison de son risque plus élevé de nécrose et de non-union ;
• fracture associée à d’autres lésions du poignet ;
• pseudarthrose ou retard de consolidation avec le traitement conservateur ;
• fracture stable chez des personnes ayant besoin de raccourcir le temps d’immobilisation pour des raisons professionnelles ou sportives, après évaluation des risques et bénéfices.

Chirurgie de la fracture du scaphoïde

La technique habituelle est la fixation par une vis de compression sans tête qui se loge dans l’os et comprime les fragments entre eux. Dans les fractures non déplacées, elle peut être posée de façon percutanée, par une incision de quelques millimètres et sous contrôle radiologique, sans ouvrir l’articulation. L’arthroscopie du poignet aide à vérifier la réduction et à détecter des lésions ligamentaires associées.

Lorsqu’il existe une pseudarthrose, la chirurgie est plus complexe : on nettoie le foyer de fracture, on le comble avec une greffe osseuse, prélevée sur le radius ou la crête iliaque, et on fixe avec une vis. Si le fragment proximal a perdu son irrigation, une greffe vascularisée peut être nécessaire. Ces interventions font partie de la chirurgie des fractures de la main et du poignet.

Récupération

Après la fixation percutanée d’une fracture non déplacée, l’immobilisation est généralement brève et la mobilité débute dans les premières semaines, bien que les charges et le sport de contact soient retardés jusqu’à ce que l’imagerie confirme la consolidation. Après une chirurgie de pseudarthrose avec greffe, l’immobilisation et le suivi sont plus longs.

Une pseudarthrose non traitée altère la mécanique du carpe et, avec les années, peut produire une arthrose du poignet à évolution progressive, connue comme le poignet SNAC. Diagnostiquer et traiter à temps la fracture est la meilleure façon de l’éviter.

Spécialiste de la fracture du scaphoïde à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, avec une dédicace à la chirurgie du poignet et de la main. En consultation à Barcelone, elle évalue chaque fracture du scaphoïde de façon individuelle, depuis l’immobilisation jusqu’à la fixation percutanée ou le traitement de la pseudarthrose, et accompagne la récupération jusqu’au retour au sport ou au travail.