Polyarthrite rhumatoïde de la main et du poignet

Qu’est-ce que la polyarthrite rhumatoïde de la main et du poignet ?

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune chronique dans laquelle le système immunitaire attaque la membrane synoviale, le tissu qui tapisse l’intérieur des articulations et enveloppe les tendons. La synoviale enflammée, ou synovite, provoque douleur et gonflement et, avec le temps, érode le cartilage, l’os et les ligaments, et peut user les tendons jusqu’à les rompre.

La main et le poignet sont les zones les plus souvent touchées, et souvent les premières. C’est une maladie systémique : elle atteint plusieurs articulations à la fois, est généralement symétrique et peut s’accompagner de fatigue et de manifestations en dehors des articulations. Son traitement est dirigé par le rhumatologue ; le chirurgien de la main intervient lorsque surviennent des problèmes locaux que le traitement médicamenteux ne résout pas.

Symptômes

• Douleur et gonflement des articulations des phalanges, des articulations médianes des doigts et du poignet, souvent dans les deux mains.
• Raideur matinale prolongée, de plus d’une demi-heure.
• Épaississement mou sur le dos du poignet ou des doigts dû à la synovite des tendons.
• Avec l’évolution, déformations caractéristiques : déviation des doigts vers l’auriculaire, doigts en col de cygne ou en boutonnière, saillie de la tête du cubitus et affaissement du poignet.
• Rupture tendineuse : incapacité soudaine à étendre l’auriculaire ou l’annulaire, ou à plier la pointe du pouce, sans traumatisme.
• Fourmillements dans les doigts par compression du nerf médian, car la synovite du canal carpien est fréquente.
• Nodules rhumatoïdes sous la peau, aux zones de frottement.

Causes et facteurs de risque

La cause exacte n’est pas connue. Interviennent une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux, parmi lesquels le tabac est le mieux établi. Elle est plus fréquente chez les femmes et débute généralement entre 30 et 60 ans, bien qu’elle puisse apparaître à tout âge. Elle n’est pas causée par l’usage des mains ni par le travail.

Le degré de dommage à la main dépend surtout du contrôle de la maladie : les traitements actuels, instaurés précocement, ont considérablement réduit les déformations graves qui étaient habituelles il y a quelques décennies.

Diagnostic

Le diagnostic de la maladie relève du rhumatologue et repose sur l’examen clinique, les analyses de sang, avec des marqueurs d’inflammation et des anticorps comme le facteur rhumatoïde et les anticorps anti-CCP, et sur les examens d’imagerie. En consultation de chirurgie de la main, l’examen évalue chaque articulation et chaque tendon séparément, la stabilité du poignet et l’état des nerfs. Les radiographies montrent les érosions et l’alignement, et l’échographie détecte la synovite active et les ruptures tendineuses avant qu’elles ne soient évidentes.

Traitement

Le pilier du traitement est médical : médicaments modificateurs de la maladie, thérapies biologiques et corticoïdes lors des poussées, ajustés par le rhumatologue. Avec un bon contrôle, beaucoup de personnes n’ont jamais besoin de chirurgie de la main.

Au niveau local, sont utiles les attelles de repos pour le poignet et les doigts, l’ergothérapie pour protéger les articulations dans les tâches quotidiennes, les aides techniques et les infiltrations de corticoïde dans une articulation ou une gaine tendineuse précise lorsque l’inflammation persiste malgré le traitement général.

Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

La chirurgie est envisagée, toujours en coordination avec le rhumatologue, lorsque :

• une synovite du poignet ou des tendons persiste des mois malgré le traitement médical et menace de rompre les tendons ;
• une rupture tendineuse s’est produite, qui ne récupère pas seule et peut entraîner les tendons voisins ;
• il existe une compression nerveuse avec perte de sensibilité ou de force ;
• la douleur d’une articulation détruite n’est pas contrôlée ;
• une déformation empêche des fonctions de base comme la pince ou la préhension.

L’objectif est de soulager la douleur, de prévenir des dommages plus importants et de récupérer de la fonction, non de corriger l’esthétique de la main en elle-même.

Chirurgie de la polyarthrite rhumatoïde de la main

Les interventions les plus habituelles sont :

• Synovectomie et ténosynovectomie : ablation de la synoviale enflammée du poignet, des articulations des doigts ou des gaines des tendons, pour soulager la douleur et protéger les tendons.
• Réparation des ruptures tendineuses : comme les extrémités sont usées, on recourt souvent à des transferts tendineux ou à des greffes, dans le cadre de la chirurgie des tendons. Il est fréquent d’associer la résection ou la stabilisation de la tête du cubitus qui a provoqué l’usure.
• Décompression nerveuse, comme la libération du canal carpien, avec synovectomie des fléchisseurs.
• Arthroplastie des articulations des doigts, avec des implants qui réalignent les doigts et améliorent le mouvement dans les mains présentant une déformation avancée.
• Arthrodèse du poignet ou d’articulations précises des doigts et du pouce, qui élimine la douleur et donne de la stabilité en échange de la fixation de l’articulation.

Lorsque c’est possible, on utilise des abords de chirurgie mini-invasive pour réduire l’agression sur des tissus déjà fragiles.

Récupération

Elle varie selon l’intervention. Après une synovectomie, la main est mobilisée rapidement avec une attelle de protection. Après un transfert tendineux, le tendon est protégé pendant quelques semaines et un programme de rééducation suit pour apprendre à utiliser le nouveau tendon. Après une arthrodèse ou une arthroplastie, l’immobilisation et la récupération sont plus longues. La thérapie de la main est essentielle dans tous les cas.

Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde cicatrisent un peu plus lentement et ont un risque un peu plus élevé d’infection, en partie à cause du traitement. C’est pourquoi la gestion des médicaments autour de la chirurgie est convenue avec le rhumatologue, et le suivi est partagé. Un aspect important expliqué avant d’opérer est que la maladie continue, et que la chirurgie traite un problème précis, non l’ensemble de la polyarthrite.

Spécialiste de la polyarthrite rhumatoïde de la main à Barcelone

Le Dr Marta Martí Puente est spécialiste en Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, avec une dédicace à la chirurgie de la main et du poignet. En consultation à Barcelone, elle évalue les manifestations de la polyarthrite rhumatoïde dans la main de façon individuelle et en coordination avec le rhumatologue de chaque patient, depuis les attelles et les infiltrations jusqu’à la synovectomie, la réparation tendineuse ou la chirurgie des déformations lorsqu’elles sont indiquées.