Quand une fracture du scaphoïde nécessite-t-elle une chirurgie ?

La réponse courte : une fracture du scaphoïde nécessite une chirurgie lorsqu’elle est déplacée, lorsqu’elle touche la partie proximale de l’os (la plus proche de l’avant-bras, moins bien irriguée), lorsqu’elle s’associe à d’autres lésions du poignet, lorsque le diagnostic a tardé et qu’elle ne consolide pas, ou lorsque la personne doit récupérer sa fonction rapidement et préfère éviter une immobilisation longue. Les fractures non déplacées de la partie moyenne, les plus fréquentes, sont généralement traitées par immobilisation et consolident dans la majorité des cas.

Cette information est générale. La décision, dans chaque cas, dépend de la radiographie, des examens complémentaires et des circonstances propres à chaque personne.

Pourquoi le scaphoïde est un os particulier

Le scaphoïde est l’un des huit petits os du carpe, et celui qui se fracture le plus souvent, presque toujours à la suite d’une chute sur la main tendue. Il a une particularité : son irrigation sanguine entre par la partie distale et progresse vers la partie proximale. Cela signifie que les fractures de la partie proximale présentent un risque plus élevé que le fragment perde son apport sanguin et ne guérisse pas bien.

De plus, le scaphoïde est une pièce clé de la stabilité du poignet. S’il consolide en mauvaise position ou ne consolide pas, le reste des os du carpe se désaligne et, avec les années, apparaît une arthrose du poignet qui n’a plus de solution simple.

Le premier problème : la diagnostiquer

Une fracture du scaphoïde peut passer inaperçue. La douleur est parfois modérée, le poignet ne se déforme pas et la radiographie initiale peut être normale dans une proportion considérable des cas. Le signe classique est la douleur à la pression de la tabatière anatomique, le creux qui se forme au dos du poignet, à côté du pouce, lorsqu’on l’étend.

Lorsqu’il y a une douleur dans cette zone après une chute et que la radiographie ne montre rien, la prudence consiste à immobiliser comme s’il y avait fracture et à refaire la radiographie dix à quinze jours plus tard, ou à demander directement une IRM ou un scanner, qui détectent la fracture plus tôt. Il convient ici de la différencier de la fracture du radius distal, bien plus fréquente et dont le traitement est différent.

Fractures généralement traitées sans chirurgie

Le traitement par immobilisation est envisagé lorsque la fracture :

• touche la partie moyenne ou distale du scaphoïde ;
• n’est pas déplacée ni angulée ;
• est diagnostiquée tôt, dans les premiers jours après la chute ;
• ne s’accompagne pas d’autres lésions ligamentaires ou osseuses.

Dans ces cas, on pose un plâtre ou une attelle incluant le poignet, généralement pendant six à huit semaines, avec des contrôles radiologiques périodiques. Si des doutes persistent sur la consolidation à la fin de cette période, on demande un scanner, qui montre l’os avec plus de détail. Il est important de savoir que l’immobilisation peut se prolonger et que, pendant ce temps, la main perd de la force et de la mobilité, qui se récupèrent ensuite grâce aux exercices.

Fractures nécessitant généralement une chirurgie

La fixation chirurgicale, dans le cadre de la chirurgie des fractures de la main et du poignet, est recommandée lorsque l’une de ces circonstances est présente :

• Déplacement des fragments, même de quelques millimètres, ou angulation de l’os.
• Fracture du pôle proximal, en raison de son risque plus élevé de non-consolidation.
• Lésions associées, comme une luxation des os du carpe ou une rupture ligamentaire importante.
• Diagnostic tardif, lorsque des semaines ont passé et que la fracture montre déjà des signes de non-guérison.
• Pseudarthrose établie, c’est-à-dire une fracture ancienne qui n’a jamais consolidé.

La chirurgie peut également être proposée pour des fractures non déplacées à des personnes qui, en raison de leur travail ou de leur activité sportive, préfèrent une récupération fonctionnelle plus précoce plutôt que deux mois de plâtre. C’est une décision partagée qui exige d’expliquer clairement les avantages et les risques de chaque option.

En quoi consiste l’intervention

La technique la plus habituelle est la fixation par une vis de compression, introduite le long du scaphoïde pour maintenir les fragments ensemble pendant la consolidation. Dans les fractures récentes et peu déplacées, elle peut se faire de façon percutanée, par une incision très réduite, parfois à l’aide de l’arthroscopie du poignet pour vérifier la réduction et évaluer les ligaments.

Lorsque la fracture est ancienne et n’a pas consolidé, la chirurgie est plus complexe : on nettoie le foyer de fracture, on apporte une greffe osseuse (parfois avec son propre vaisseau sanguin, grâce à des techniques de microchirurgie) et on fixe. Plus la pseudarthrose évolue depuis longtemps et plus la déformité est importante, plus il est difficile de retrouver un poignet normal.

Après la chirurgie

Après la fixation, on utilise généralement une attelle pendant une période plus courte qu’avec le traitement conservateur, et les exercices de mobilité commencent rapidement. Malgré cela, l’os a besoin de ses semaines pour consolider, et les activités de charge ou le sport sont repris lorsque les contrôles radiologiques le permettent. Les délais précis varient selon le type de fracture et d’intervention, et sont ajustés à chaque visite de contrôle.

Quand consulter ?

Si vous êtes tombé sur la main et que le poignet vous fait mal près du pouce, surtout à la pression de la tabatière anatomique, il convient de consulter même si la radiographie faite aux urgences était normale. Et si vous avez un poignet qui « n’a jamais guéri » après une ancienne chute, avec douleur et perte de mobilité, cela vaut la peine de l’étudier : plus une pseudarthrose est traitée tôt, meilleures sont les options.

Vous pouvez approfondir cette information sur la page consacrée à la fracture du scaphoïde. Pour une évaluation avec le Dr Marta Martí Puente, chirurgienne de la main et du poignet à Barcelone, vous pouvez écrire depuis la page de contact.