Microcirurgia de la mà

En què consisteix la microcirurgia de la mà?

La microcirurgia és el conjunt de tècniques quirúrgiques que es realitzen amb l’ajuda d’un microscopi quirúrgic o de lupes de gran augment, amb instrumental específic i sutures més fines que un cabell. Permet reparar estructures d’un o dos mil·límetres de diàmetre, com els nervis digitals, les artèries i les venes dels dits, que no poden tractar-se amb precisió a simple vista.

A la mà, aquestes tècniques s’apliquen a la reparació de nervis i vasos després de ferides, als reimplantaments de dits o segments amputats, a la revascularització de parts que conserven una unió parcial i a la reconstrucció de defectes de pell i teixits mitjançant penjalls. És una disciplina pròpia dins de la cirurgia de la mà i en molts casos es combina amb la cirurgia de nervis perifèrics i la cirurgia de tendons, perquè una mateixa lesió afecta diverses estructures.

Quan està indicada?

La major part de la microcirurgia de la mà es realitza en el context de lesions traumàtiques, sovint de forma urgent:

• ferides amb secció de nervis de la mà, que produeixen pèrdua de sensibilitat o de mobilitat;
• lesions d’artèries que comprometen la circulació d’un dit;
• amputacions completes o parcials de dits, del polze o de segments més grans;
• pèrdues de pell o de teixits que deixen exposats tendons, ossos o articulacions i no poden tancar-se directament.

També s’utilitza de forma programada en la reconstrucció de seqüeles, en la reparació diferida de nervis, en l’extirpació d’alguns tumors de la mà propers a nervis i vasos, i en la cobertura de defectes després d’altres cirurgies.

Abans de la intervenció

En una urgència el temps és un factor important, sobretot quan hi ha compromís vascular. S’explora la sensibilitat, la mobilitat i la circulació dels dits, es realitzen radiografies i es decideix la cirurgia amb la informació disponible. Si hi ha un fragment amputat, cal embolicar-lo en una gasa humida, guardar-lo en una bossa tancada i mantenir-lo fred sense contacte directe amb el gel. Convé acudir en dejú, ja que la intervenció sol requerir anestèsia regional o general.

En la cirurgia programada, la valoració és més pausada: s’estudien les proves prèvies, es defineix quina estructura cal reparar o reconstruir i s’expliquen les alternatives, inclòs el que es pot i el que no es pot esperar de la intervenció.

Com es realitza?

Sota el microscopi, el cirurgià identifica els extrems de l’estructura lesionada, els neteja i els uneix amb sutures molt fines. En la sutura d’un nervi es busca alinear els fascicles interns perquè les fibres que es regeneren trobin el camí correcte; si falta un segment i els extrems no arriben sense tensió, s’interposa un empelt o un conducte. En la sutura d’artèries i venes es restableix el flux de sang, i es comprova que el dit recupera el color i l’emplenament capil·lar.

En un reimplantament l’ordre de treball és sistemàtic: es fixa l’os, es reparen els tendons, se suturen les artèries, els nervis i les venes, i es tanca la pell. És una cirurgia llarga que exigeix un equip entrenat i un hospital amb els mitjans adequats. La Dra. Martí Puente forma part de l’equip de Cirurgia de Mà / Equip Reimplants de la Corporació Sanitària Parc Taulí, on s’atenen aquest tipus d’urgències. La revascularització segueix els mateixos principis quan el segment conserva part de la seva unió però ha perdut la circulació.

Els penjalls són porcions de teixit amb la seva pròpia vascularització que es traslladen per cobrir un defecte. Poden procedir de la mateixa mà o de zones properes, o, en casos més complexos, d’altres parts del cos, unint els seus vasos amb microcirurgia als vasos receptors.

Recuperació i seguiment

Després d’una reparació microquirúrgica, la mà es protegeix amb una fèrula i es vigila de prop durant els primers dies, especialment la circulació quan s’han suturat vasos. S’eviten el tabac, el fred i la cafeïna en aquest període perquè redueixen el flux sanguini. L’ingrés hospitalari és habitual després d’un reimplantament o una revascularització.

La recuperació posterior és llarga. Els nervis es regeneren aproximadament a un mil·límetre al dia, de manera que la sensibilitat i la funció muscular poden trigar molts mesos a millorar. La rehabilitació amb un terapeuta de mà és fonamental per recuperar la mobilitat, controlar l’edema i la cicatriu, i reeducar la sensibilitat. Les revisions es prolonguen fins que l’evolució s’estabilitza.

Riscos i limitacions

A més dels riscos generals de qualsevol cirurgia, com infecció o problemes de cicatrització, la microcirurgia té riscos específics. La sutura d’un vas pot trombosar-se i obligar a reintervenir, i un reimplantament o un penjall poden fracassar malgrat una tècnica correcta. La reparació d’un nervi no garanteix la recuperació completa de la sensibilitat ni de la força, i pot quedar hipersensibilitat, intolerància al fred o un neuroma dolorós.

També hi ha límits en la indicació: no tota amputació pot reimplantar-se, i de vegades una amputació ben regularitzada ofereix una mà més funcional que un reimplantament amb mal pronòstic. Aquestes decisions s’expliquen amb franquesa, en el moment en què cal prendre-les i amb la informació disponible.

Microcirurgia de la mà a Barcelona

La Dra. Marta Martí Puente és especialista en Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia amb dedicació a la mà, el canell i la microcirurgia. En consulta a Barcelona valora tant les seqüeles de lesions traumàtiques com els casos que requereixen reconstrucció programada, i explica en cada situació què pot aportar la microcirurgia i quins són els seus límits.