Cirurgia de nervis perifèrics

En què consisteix la cirurgia de nervis perifèrics?

Els nervis perifèrics són els cables que connecten la medul·la espinal amb els músculs i la pell. A l’extremitat superior, els nervis medià, cubital i radial i les seves branques transmeten la sensibilitat de la mà i ordenen el moviment dels dits. Quan un nervi es comprimeix, se secciona o es lesiona, apareixen formigueig, pèrdua de sensibilitat, debilitat o dolor.

La cirurgia de nervis perifèrics agrupa les intervencions que tracten aquests problemes: alliberar un nervi comprimit, reparar un nervi seccionat, reconstruir un segment perdut amb un empelt o tractar un neuroma dolorós. Moltes d’aquestes tècniques requereixen microscopi i formen part de la microcirurgia de la mà.

Quan està indicada?

Les situacions més habituals són:

• compressions nervioses que no milloren amb tractament conservador, com la síndrome del túnel carpià, la compressió del nervi cubital al canal de Guyon o al colze, o la compressió de branques del nervi radial;
• ferides amb secció d’un nervi, que produeixen pèrdua de sensibilitat en un territori concret o paràlisi de determinats músculs;
• lesions tancades per tracció o contusió que no mostren signes de recuperació en els mesos següents;
• neuromes dolorosos després d’una ferida, una amputació o una cirurgia prèvia;
• seqüeles de reparacions anteriors que no han evolucionat bé.

En les compressions, la cirurgia es proposa després d’haver provat fèrules, adaptació de l’activitat o infiltració quan convé, i quan els símptomes són persistents o hi ha signes de dany del nervi. En les seccions nervioses, en canvi, la reparació precoç ofereix millors possibilitats i no convé retardar-la.

Abans de la intervenció

El diagnòstic es recolza en l’exploració: distribució de la pèrdua de sensibilitat, força de cada múscul, signe de Tinel sobre el trajecte del nervi i maniobres de provocació. L’electromiograma confirma quin nervi està afectat, a quin nivell i amb quina gravetat, i serveix de referència per comparar l’evolució. L’ecografia i la ressonància ajuden a localitzar el punt de lesió o de compressió i a descartar masses.

En consulta s’explica què s’espera de la cirurgia i en quin termini. És important entendre que l’alleujament del dolor i del formigueig pot ser ràpid en les descompressions, però que la recuperació de la sensibilitat i de la força després d’una sutura nerviosa es mesura en mesos.

Com es realitza?

La tècnica depèn del problema:

• Descompressió: s’obre l’estructura que comprimeix el nervi, com el lligament transvers del carp en l’alliberament del túnel carpià o el sostre del canal de Guyon, per retornar-li espai. Sol fer-se amb anestèsia local o regional i de forma ambulatòria.
• Neuròlisi: s’allibera el nervi de les adherències i del teixit cicatricial que l’envolten, sovint després d’una lesió o una cirurgia prèvia.
• Sutura nerviosa: en les seccions netes, els extrems s’uneixen sota el microscopi amb sutures molt fines, alineant els fascicles.
• Empelt nerviós: quan falta un segment i els extrems no poden unir-se sense tensió, s’interposa un fragment de nervi sensitiu de menor importància, pres del propi pacient, o un conducte que guia el creixement de les fibres.
• Tractament del neuroma: s’extirpa l’engruiximent dolorós i es reconnecta el nervi al seu extrem distal quan existeix, o es recol·loca a l’interior d’un múscul o de l’os perquè quedi protegit.

Recuperació i seguiment

Després d’una descompressió, la mà es mou des del primer dia i les molèsties de la ferida milloren en poques setmanes. Després d’una sutura o un empelt, s’immobilitza amb fèrula durant unes setmanes per protegir la reparació, i després comença la rehabilitació amb un terapeuta de mà: mobilització, control de la cicatriu, protecció de la pell insensible i reeducació sensitiva.

La recuperació del nervi és lenta. Les fibres creixen aproximadament un mil·límetre al dia des del punt de reparació, de manera que un nervi suturat al canell triga molts mesos a arribar a la punta dels dits. Durant aquest temps és normal notar formiguejos, descàrregues o sensacions estranyes, que solen indicar que el nervi està avançant. El seguiment en consulta i, si convé, l’electromiograma de control permeten comprovar l’evolució.

Riscos i limitacions

Els riscos generals inclouen infecció, hematoma, cicatriu sensible i rigidesa. Els específics d’aquesta cirurgia són la lesió de branques nervioses petites, la recidiva d’una compressió per nova cicatriu i la formació d’un neuroma.

La principal limitació és que la cirurgia crea les condicions perquè el nervi es recuperi, però no garanteix el resultat. La regeneració depèn de l’edat, del nervi afectat, del nivell i del tipus de lesió, del temps transcorregut i de la qualitat de la reparació. En les compressions de llarga evolució amb atròfia muscular, part del dany pot ser irreversible. En les seccions nervioses altes, la recuperació motora pot ser incompleta. Tot això s’explica abans de la intervenció per decidir amb expectatives realistes.

Cirurgia de nervis perifèrics a Barcelona

La Dra. Marta Martí Puente és especialista en Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia amb dedicació a la mà, el canell i la microcirurgia, inclosa la cirurgia dels nervis perifèrics de l’extremitat superior. En consulta a Barcelona estudia cada cas amb l’exploració i les proves necessàries i proposa el tractament, conservador o quirúrgic, que millor s’ajusta a cada persona.