Cirurgia de la malaltia de Dupuytren

En què consisteix la cirurgia de la malaltia de Dupuytren?

La malaltia de Dupuytren és un engruiximent de la fàscia palmar, la capa de teixit situada sota la pell del palmell. Amb el temps, aquest teixit forma nòduls i cordons que estiren els dits cap al palmell, sobretot l’anular i el petit, i impedeixen estendre’ls del tot. No és una lesió dels tendons, encara que el resultat, un dit que no s’estira, s’hi assembli.

La cirurgia de Dupuytren busca recuperar l’extensió dels dits eliminant o seccionant els cordons que els retreuen. Existeixen diverses tècniques, des de la fasciectomia, que extirpa el teixit malalt, fins a l’aponeurotomia amb agulla, que el secciona de forma percutània. Cap d’elles cura la malaltia, que és una tendència del propi teixit, però sí que corregeixen la contractura i milloren la funció de la mà. És una intervenció habitual en cirurgia de la mà.

Quan està indicada?

No tots els nòduls palmars requereixen tractament. Moltes persones conviuen amb un nòdul o un cordó lleu sense limitació, i en aquests casos n’hi ha prou amb el seguiment. El tractament es planteja quan:

• la contractura progressa i ja no és possible recolzar la mà plana sobre la taula;
• la flexió de l’articulació metacarpofalàngica, a la base del dit, o de la interfalàngica proximal, al mig, interfereix amb gestos quotidians com posar-se guants, rentar-se la cara, ficar la mà a la butxaca o agafar objectes;
• la retracció afecta l’activitat laboral o les aficions.

La contractura de l’articulació interfalàngica proximal tendeix a fer-se rígida amb el temps i és més difícil de corregir, per la qual cosa no convé esperar massa quan progressa. No existeix un tractament conservador que freni la malaltia: les fèrules i els estiraments no eviten la retracció, encara que sí que s’utilitzen després de la cirurgia.

Abans de la intervenció

En consulta s’analitza quins dits estan afectats, quants graus de flexió fixa existeix a cada articulació, si la pell està adherida al cordó i si hi ha cirurgies prèvies. Amb aquesta informació es tria la tècnica més adequada: cordons ben definits sota pell sana es presten a l’aponeurotomia amb agulla, mentre que les contractures més complexes, amb afectació de l’articulació interfalàngica o amb pell adherida, solen requerir fasciectomia.

Es comenten també els antecedents que influeixen en l’evolució, com l’edat d’inici, l’afectació de les dues mans o els antecedents familiars, i s’expliquen les expectatives: quina correcció és previsible, quant durarà la recuperació i quina probabilitat hi ha de recidiva.

Com es realitza?

• Fasciectomia: a través d’una incisió en ziga-zaga al palmell i al dit, s’identifica i s’extirpa el teixit malalt protegint els nervis i les artèries digitals, que sovint estan desplaçats o embolicats pel cordó. Si la pell és insuficient, pot fer-se un empelt de pell. Es realitza amb anestèsia regional o local, de forma ambulatòria.
• Aponeurotomia amb agulla: amb anestèsia local, se secciona el cordó en diversos punts amb el bisell d’una agulla, a través de la pell, i s’estén el dit. És un procediment ràpid, sense incisió, dins de l’enfocament de cirurgia mínimament invasiva, però no elimina el teixit i la retracció reapareix abans.
• Col·lagenasa: és una injecció d’un enzim que debilita el cordó per trencar-lo l’endemà mitjançant una manipulació en consulta. La seva disponibilitat varia segons el país i el centre, i no tots els casos són adequats, per la qual cosa es comenta de forma individual.

En contractures de llarga evolució de l’articulació interfalàngica proximal, de vegades cal alliberar també la mateixa articulació.

Recuperació i seguiment

Després d’una fasciectomia es col·loca un embenat voluminós i la mà es manté elevada. Les cures es realitzen cada pocs dies fins a retirar els punts, al voltant de les dues setmanes. La mobilització dels dits comença aviat i s’acompanya de rehabilitació amb un terapeuta de mà per controlar l’edema, treballar la cicatriu i recuperar l’extensió i la flexió. Sovint s’utilitza una fèrula nocturna durant unes setmanes o mesos per mantenir la correcció. La recuperació completa sol portar diverses setmanes i la cicatriu triga mesos a madurar.

Després d’una aponeurotomia amb agulla el postoperatori és molt més curt: es pot usar la mà per a activitats lleugeres en pocs dies, amb una fèrula nocturna de suport.

El seguiment permet detectar de forma precoç una nova retracció i decidir, si fos necessari, el moment adequat per a una nova intervenció.

Riscos i limitacions

Els riscos de la fasciectomia inclouen infecció, problemes de cicatrització de la pell, hematoma, rigidesa, lesió d’un nervi digital amb pèrdua de sensibilitat al dit, lesió d’una artèria digital i, amb poca freqüència, síndrome de dolor regional complex. En l’aponeurotomia amb agulla són possibles la ruptura de la pell, la lesió d’un nervi o d’un tendó flexor.

La limitació més important és la recidiva. La cirurgia corregeix la contractura però la malaltia pot reaparèixer en la mateixa zona o en altres, i és més freqüent amb les tècniques percutànies, en persones joves i en formes agressives. La correcció d’una articulació interfalàngica proximal rígida de llarga evolució sol ser parcial. I una reintervenció sobre una zona ja operada és tècnicament més difícil. Aquests aspectes s’expliquen amb claredat abans de decidir el tractament.

Cirurgia de Dupuytren a Barcelona

La Dra. Marta Martí Puente és especialista en Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia amb dedicació a la cirurgia de la mà. En consulta a Barcelona valora el grau de contractura i la repercussió funcional, explica les diferents opcions de tractament i els seus límits, i realitza el seguiment de la malaltia al llarg del temps.