Artritis reumatoide a la mà i el canell

Què és l’artritis reumatoide a la mà i el canell?

L’artritis reumatoide és una malaltia autoimmune crònica en la qual el sistema immunitari ataca la membrana sinovial, el teixit que recobreix per dins les articulacions i envolta els tendons. La sinovial inflamada, o sinovitis, produeix dolor i inflor i, amb el temps, erosiona el cartílag, l’os i els lligaments, i pot desgastar els tendons fins a trencar-los.

La mà i el canell són les zones que s’afecten amb més freqüència, i sovint les primeres. És una malaltia sistèmica: afecta diverses articulacions a la vegada, sol ser simètrica i pot acompanyar-se de cansament i de manifestacions fora de les articulacions. El seu tractament el dirigeix el reumatòleg; la cirurgiana de mà intervé quan apareixen problemes locals que la medicació no resol.

Símptomes

• Dolor i inflor de les articulacions dels artells, de les articulacions mitjanes dels dits i del canell, sovint en les dues mans.
• Rigidesa matinal prolongada, de més de mitja hora.
• Engruiximent tou al dors del canell o dels dits per la sinovitis dels tendons.
• Amb l’evolució, deformitats característiques: desviació dels dits cap al dit petit, dits en coll de cigne o en forat de botó, prominència del cap del cúbit i enfonsament del canell.
• Trencament tendinós: incapacitat sobtada per estirar el dit petit o l’anular, o per doblegar la punta del polze, sense traumatisme.
• Formigueig als dits per compressió del nervi medià, ja que la sinovitis del túnel carpià és habitual.
• Nòduls reumatoides sota la pell, a les zones de fregament.

Causes i factors de risc

La causa exacta no es coneix. Hi intervenen una predisposició genètica i factors ambientals, entre els quals el tabac és el millor establert. És més freqüent en dones i sol començar entre els 30 i els 60 anys, encara que pot aparèixer a qualsevol edat. No està causada per l’ús de les mans ni pel treball.

El grau de dany a la mà depèn sobretot del control de la malaltia: els tractaments actuals, iniciats de forma precoç, han reduït de manera notable les deformitats greus que eren habituals fa dècades.

Diagnòstic

El diagnòstic de la malaltia correspon al reumatòleg i es basa en l’exploració, en les anàlisis de sang, amb marcadors d’inflamació i anticossos com el factor reumatoide i els anticossos anti-CCP, i en les proves d’imatge. A la consulta de cirurgia de mà, l’exploració valora cada articulació i cada tendó per separat, l’estabilitat del canell i l’estat dels nervis. Les radiografies mostren les erosions i l’alineació, i l’ecografia detecta la sinovitis activa i els trencaments tendinosos abans que siguin evidents.

Tractament

El pilar del tractament és mèdic: fàrmacs modificadors de la malaltia, teràpies biològiques i corticoides en els brots, ajustats pel reumatòleg. Amb un bon control, moltes persones no necessiten mai cirurgia a la mà.

A nivell local, ajuden les fèrules de repòs per al canell i els dits, la teràpia ocupacional per protegir les articulacions en les tasques diàries, les ajudes tècniques i les infiltracions de corticoide en una articulació o beina tendinosa concreta quan la inflamació persisteix malgrat el tractament general.

Quan és necessària la cirurgia?

La cirurgia es planteja, sempre en coordinació amb el reumatòleg, quan:

• una sinovitis del canell o dels tendons persisteix mesos malgrat el tractament mèdic i amenaça de trencar els tendons;
• s’ha produït un trencament tendinós, que no es recupera sol i pot arrossegar els tendons veïns;
• hi ha una compressió nerviosa amb pèrdua de sensibilitat o de força;
• el dolor d’una articulació destruïda no es controla;
• una deformitat impedeix funcions bàsiques com la pinça o l’agafada.

L’objectiu és alleujar el dolor, prevenir danys majors i recuperar funció, no corregir l’estètica de la mà per si mateixa.

Cirurgia de l’artritis reumatoide a la mà

Les intervencions més habituals són:

• Sinovectomia i tenosinovectomia: extirpació de la sinovial inflamada del canell, de les articulacions dels dits o de les beines dels tendons, per alleujar el dolor i protegir els tendons.
• Reparació de trencaments tendinosos: com els extrems estan desgastats, se sol recórrer a transferències tendinoses o a empelts, dins de la cirurgia de tendons. És freqüent associar la resecció o estabilització del cap del cúbit que ha provocat el desgast.
• Descompressió nerviosa, com l’alliberament del túnel carpià, amb sinovectomia dels flexors.
• Artroplàstia dels artells, amb implants que realineen els dits i milloren el moviment en mans amb deformitat avançada.
• Artrodesi del canell o d’articulacions concretes dels dits i del polze, que elimina el dolor i dona estabilitat a canvi de fixar l’articulació.

Quan és possible, s’empren abordatges de cirurgia mínimament invasiva per reduir l’agressió sobre uns teixits ja fràgils.

Recuperació

Varia segons la intervenció. Després d’una sinovectomia, la mà es mobilitza aviat amb una fèrula de protecció. Després d’una transferència tendinosa, es protegeix el tendó unes setmanes i segueix un programa de rehabilitació per aprendre a usar el nou tendó. Després d’una artrodesi o una artroplàstia, la immobilització i la recuperació són més llargues. La teràpia de mà és essencial en tots els casos.

Les persones amb artritis reumatoide cicatritzen una mica més lentament i tenen un risc una mica més gran d’infecció, en part per la medicació. Per això el maneig dels fàrmacs al voltant de la cirurgia es pacta amb el reumatòleg, i el seguiment és compartit. Un aspecte important que s’explica abans d’operar és que la malaltia continua, i que la cirurgia tracta un problema concret, no el conjunt de l’artritis.

Especialista en artritis reumatoide de la mà a Barcelona

La Dra. Marta Martí Puente és especialista en Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia amb dedicació a la cirurgia de la mà i el canell. En consulta a Barcelona valora les manifestacions de l’artritis reumatoide a la mà de forma individual i en coordinació amb el reumatòleg de cada pacient, des de les fèrules i les infiltracions fins a la sinovectomia, la reparació tendinosa o la cirurgia de les deformitats quan estan indicades.